ASPECTOS MÉDICO-LEGALES
Objetivos del tema
1. Identificar algunas situaciones en las que determinadas disposiciones legales van a interactuar con la actuación sanitaria.
2. Conocer someramente algunos conceptos legales que sustentan formas de actuar en situaciones difíciles.
3. Reflexionar sobre la responsabilidad que como miembros de equipos de asistencia tenemos en la denuncia de aquellas irregularidades que afecten a personas y que conozcamos por nuestro trabajo, dentro del más escrupuloso respeto a la intimidad del paciente.
Palabras clave
- Consentimiento
- Confidencialidad
- Secreto
- Maltrato
3.1. ASPECTOS LEGALES EN PSIQUIATRÍA. LA ORDEN JUDICIAL
Es muy importante conocer los aspectos legales que rodean el tratamiento de los enfermos psiquiátricos ya que, por sus características especiales, en muchas ocasiones el tratamiento o el ingreso hospitalario se va a realizar en contra de su voluntad.
3.1.1. Internamiento
Se trata del ingreso, hospitalización o estancia del enfermo mental. Con la normativa actual, se trata de una decisión judicial motivada por el dictamen de un facultativo, o por la propia determinación voluntaria del paciente, con el objeto de ser sometido a tratamiento, rehabilitación y reinserción de carácter sanitario por sufrir enfermedad o deficiencia persistente, episódica o cíclica, de naturaleza física o psíquica que impida al individuo la facultad de gobernarse por sí mismo.
Hay dos clases.
1. Voluntario: cuando es el propio paciente el que consciente y voluntariamente decide su propio internamiento. Requiere de la decisión médica, pero no autorización ni intervención judicial.
2. Involuntario: es el que se produce por decisión judicial o solicitado por una persona distinta al
paciente. Presenta dos modalidades: civil y penal.
• Civil
Urgente: requiere aprobación judicial posterior. Está motivado por razones de urgencia sanitaria y social, dando cuenta al juez antes de 24 horas. Están legitimados para solicitarlo los familiares del paciente, el facultativo que presta asistencia, y cualquier autoridad, funcionario o ciudadano en caso de grave necesidad.
Es una modalidad excepcional que debe resolver el juez en un plazo no superior a 72 horas por tratarse de una privación de libertad. Para ello el juez examinará a la persona ingresada y valorará el informe del facultativo, aprobando o denegando el internamiento. Es responsabilidad del sistema sanitario establecer que la aplicación de este internamiento se limite a situaciones de estricta urgencia sanitaria e informar al juez de las causas del ingreso.
Con Autorización Judicial: lo dictamina (autoriza) el juez tras examinar a la persona y escuchar el dictamen de un facultativo (normalmente el forense) por él determinado.
Por Orden Judicial: lo decide el juez en una sentencia, o en cualquier proceso de incapacitación, a instancia de parte u oficio.
• Penal
Corresponde a los centros penitenciarios por lo que tiene escasa incidencia en el ámbito de la urgencia, aunque en ocasiones el juez podrá decidir el internamiento en un establecimiento no penitenciario de detenidos, presos y penados que presenten síntomas de enajenación mental. En este caso, el traslado se deberá realizar bajo la vigilancia y custodia de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, sin que, en materia de custodia, se pueda exigir responsabilidad alguna al personal sanitario, que asumirá exclusivamente las responsabilidades propias de la asistencia sanitaria.
3.1.2. Traslado para los internamientos
El traslado de los enfermos mentales a los correspondientes centros deberá efectuarse en vehículos adecuados y por personal sanitario dependiente de los Servicios de Salud de las Administraciones Públicas, así como por otros organismos o instituciones que puedan contribuir a tales fines (Cruz Roja, Protección Civil,...), y, en casos excepcionales, la Fuerza Pública les prestará auxilio y protección.
El traslado lleva consigo una serie de actos que, desde su inicio, con la recogida del presunto incapaz en su domicilio o cualquier otro lugar público o privado, hasta su llegada al centro adecuado, puede dar lugar a infracciones legales. Por ello, es importante saber la actitud a seguir, sobre todo en los internamientos involuntarios urgentes de carácter civil.
Como norma general:
• El paciente no sedado, que acepta el traslado, puede ser trasladado en ambulancia asistencial.
• El paciente que precisa sedación o que no acepta el traslado, debe ser trasladado por ambulancia
medicalizada.
• En el paciente agitado, difícil de sedar, la actuación médica debe ser respaldada por las fuerzas de seguridad, y en caso de necesidad debe ser comunicado al juzgado de guardia.
• Cuando el traslado sea de carácter penal, se realizará siempre respaldado por las fuerzas de seguridad, que asumirán la responsabilidad de la custodia del paciente.
3.2. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
En la actividad sanitaria, ya desde antiguo, la relación entre el sanitario y el paciente constituye un contrato implícitamente aceptado, que tiene como requisito fundamental para su validez, el consentimiento por parte del que recibe el acto sanitario. El actuar sin que mediase esta aceptación consciente constituiría un delito de coacción.
Más reciente es el reconocimiento del derecho a estar informado acerca del alcance y las consecuencias que la realización del acto sanitario puede tener en el paciente.
En algunos ámbitos de la actividad médica, esto se ha convertido en un hecho de importancia incontestable, que marca multitud de decisiones acerca de intervenciones y tratamientos, que convierten al enfermo en parte activa en la toma de decisiones sobre su propio caso y cuya aceptación debe de estar debidamente documentada. Cada vez está más extendida en la actividad médica diaria la elaboración de documentos que especifican de forma minuciosa la descripción de todos aquellos procedimientos a los que se va a someter al paciente y la posibilidad de aparición de complicaciones no deseadas en el desarrollo de dichos procedimientos.
En el ámbito de trabajo del TTS, este tema tiene también una repercusión importante. Aunque al técnico no se le exigen unos conocimientos tan exhaustivos como por ejemplo los del cirujano, no cabe duda de que muchas de las maniobras y procedimientos que cada día utilizan van a tener unos resultados sobre la vida y la salud de terceros. Es por ello que siempre que se pueda, procuraremos dar una información lo más detallada posible de lo que vamos a hacer (si es posible delante de testigos) procurando solucionar todas las dudas que surjan y recabando la aceptación del paciente o de algún familiar si éste no estuviese en condiciones de decidir.
El hacerlo así, aparte de garantizar al paciente un derecho que la ley le otorga, ayudará a reducir en gran medida las reclamaciones por mala práctica ante la aparición de posibles complicaciones derivadas de nuestra actuación.
3.3. LA MUERTE DURANTE EL TRASLADO
En alguna ocasión nos tocará el penoso trance de tener que asistir al fallecimiento de un paciente durante el traslado a pesar de nuestros intentos por evitarlo. ¿Qué hacer en esas ocasiones?
Inmediatamente deberemos de comunicar la situación a la Central de Coordinación del 061 que será en todo caso la encargada de transmitirnos las instrucciones de qué hacer en cada caso. Si vamos en la ambulancia sin la asistencia de un médico, no podremos nunca decir que una persona está muerta hasta que un facultativo lo diagnostique por lo que en estos casos seguramente se nos dirigirá hasta un lugar donde se encuentre alguien que pueda certificar la situación de éxitus. Pero aunque sea otra la situación y un médico nos acompañe y se responsabilice del diagnóstico, la decisión última del destino, una vez que esta circunstancia se produzca, corresponderá al médico coordinador, que teniendo en cuenta una serie de factores (tipo de mecanismo probable de la muerte, distancia a un hospital o a un centro de salud, la información que tenga por parte del médico que lo atendió, ...) tendrá que decidir en medio de una situación que siempre es compleja.
Es importante que en estos casos mantengamos la calma (posibles interferencias y presiones de miembros de la familia del fallecido) y sigamos lo más estrictamente posible las indicaciones que se nos hagan desde la Central de Coordinación del 061.
3.4. EL SECRETO PROFESIONAL
Toda persona que desempeñe su profesión en el ámbito sanitario, y en general todo aquel que por razón de su trabajo tenga acceso a información referida a la intimidad de otras personas tiene la obligación de guardar confidencialidad respecto a dicha información. Ello implica que no podemos transmitir dato alguno obtenido de este modo a ninguna persona ajena al sistema sanitario (prensa,
espectadores y en algunos casos, amigos), ni siquiera la filiación o las circunstancias en las que ha sido atendida.
Seremos también responsables de la custodia de aquellos datos que recojamos en informes, historias clínicas, partes de asistencia, etc., por lo que si éstos nos fueran sustraídos o los extraviásemos, y aquella información llegase a manos de terceras personas, tal circunstancia nos haría incurrir en responsabilidad ante la Ley. El Código penal contempla para los delitos relacionados con estas irregularidades penas que van hasta los cuatro años de prisión.
Lo dicho hasta aquí hace que reparemos en la extraordinaria importancia que tiene la discreción y el cuidado a la hora de tratar información que hace referencia a temas muy personales y que tienen una extraordinaria importancia en la percepción de la imagen que tienen los demás sobre un determinado sujeto. Pensemos en las incalculables consecuencias que para un ciudadano puede tener para su vida laboral, social, afectiva o familiar, el hecho de que salga a la luz pública el padecimiento de una enfermedad grave e irreversible, más aún si la percepción de ésta está cargada de connotaciones negativas (por ejemplo: SIDA, demencia,...).
Todo esto no debe entrar en contradicción con el natural sentido común de mantener informado al familiar cercano sobre el motivo general del traslado y el destino final al que nos dirigimos, aunque siempre en caso de duda, consultaremos, si ello fuera posible con el interesado acerca del alcance de la información que deberemos transmitir.
3.5. LOS MALOS TRATOS. EL MALTRATO INFANTIL
La obligación que tenemos de guardar confidencialidad de la información que obtengamos en el desempeño de nuestra labor, no implica que no debamos de poner en conocimiento de la Justicia cualquier indicio que tengamos sobre la comisión de un delito. Los malos tratos serían cualquier castigo físico, mental o emocional, que generalmente se cometen desde una posición de dominancia del maltratador sobre el maltratado. El maltrato a los niños y a las mujeres son los más claros exponentes de este tipo de demostración de la crueldad humana.
Pondremos en conocimiento de la autoridad (en nuestro caso sería más sencillo hacerlo a través de la Central de Coordinación del 061) cualquier sospecha en este sentido: la presencia de abrasiones o heridas generalizadas cuyo origen no se basa en explicaciones congruentes, las fracturas de localización inesperada, las quemaduras corporales múltiples, los hematomas diseminados en distinta fase de resolución,... son ejemplos de indicios sospechosos de tener su origen en el maltrato. Más difícil es el detectar dicho origen en alteraciones emocionales por parte de los niños o de las parejas de los maltratadores. En el caso infantil, sospecharlo también en caso de intoxicaciones por sustancias tóxicas o incluso cuando sea exagerada la malnutrición, la fatiga o la falta de higiene, pues no hay que olvidar que en este apartado se incluye también la negligencia en el cuidado debido a los niños.
DATOS CLÍNICOS
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Historia contradictoria, discordante o inaceptable Retraso en la búsqueda de asistencia sanitaria Padres que alegan accidentes sistemáticamente Lesiones en diferentes estadios de evolución y asociadas a otras manifestaciones de maltrato.
LESIONES
PROVOCADAS
ACCIDENTALES
HEMATOMAS EQUIMOSISLACERACIÓN HERIDAS
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Parte proximal de extremidades, zonas laterales de la cara. Orejas y cuello, genitales y glúteos. Lesiones de diferente localización Lesiones bilaterales. Identifican huellas de mano/dedos, arcada dentaria, cable eléctrico, hebilla, plancha, etc.
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Cara –frente Barbilla – mentón Codos – espinilla Crestas iliacas
MORDISCO
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> de 3 cm de separación entre la huella de los caninos
TIEMPO DESPUÉS DEL TRAUMATISMO
COLOR HEMATOMAS
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Negruzco, azul oscuro Rojo violáceo Rojo púrpura Verdoso Amarillento
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< 1 día 1 a 5 días 5 a 7 días 7 a 10 días 2 a 4 semanas
LESIONES
PROVOCADAS
ACCIDENTALES
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Bordes nítidos y precisos Salpicaduras ausentes Forma de calcetín o guante, glúteos en casquete Homogénea 1º y 2º Frecuencia bilateral
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Difusos, irregulares. Salpicaduras presentes No definidos No homogénea 2º y 3º Unilateral
POR CONTACTO
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Forma cigarrillos, plancha, radiador, tenedor. Bordes nítidos y precisos Zonas de castigo: orejas, mejillas, hombros, brazo, palma mano, pie, glúteos, genitales.
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No visible, no precisa Bordes difusos Zonas descubiertas de la piel: frente, mentón, cuello, zona corbata, antebrazo.
INDICADORES COMPORTAMENTALES EN EL NIÑO
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Cauteloso respecto al contacto físico con adultos. Se muestra aprensivo cuando otros niños lloran. Muestra conductas extremas: agresividad, rechazos extremos. Parece tener miedo a sus padres, a ir a casa, o llora al terminar las clases y dejar el colegio.
CONDUCTAS DEL CUIDADOR
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Fue objeto de maltrato en la infancia. Utiliza una disciplina severa, inapropiada para la edad y/o falta cometida. No da ninguna explicación con respecto a la lesión del niño, o éstas son ilógicas, no convincentes o contradictorias. Parece no preocuparse por el niño. Percibe a niño de manera negativa(malo, perverso, un monstruo) Intenta ocultar la lesión del niño o proteger la identidad de la persona responsable de ésta. Discrepancia entre el trastorno o lesión observada y la historia proporcionada. La víctima u otras personas proporcionan una historia diferente a la de los padres y ésta es sugerente de malos tratos. Múltiples excusas de los padres sobre lo hechos.
3.6. LA MUERTE SOSPECHOSA
Por último, mencionar también la obligación de comunicar a través de la Central del 061 toda sospecha que se tenga al llegar a un punto donde se encuentre el cuerpo de una persona que haya fallecido en circunstancias poco claras. Si esto es así procuraremos dar el aviso y no tocar ni manipular nada (ni siquiera con la pretensión de identificar al muerto) en espera de la llegada de las FOP que se harán cargo del cuerpo. En el tiempo de espera, nosotros nos convertiremos en responsables de su custodia, y no podremos retirarnos del punto hasta su llegada.
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN CONJUNTA CON EL CUERPO NACIONAL DE POLICÍA
OBJETIVOS GENERALES
· El siguiente procedimiento está destinado a regular la sistemática de actuación operativa en aquellas actuaciones en las que la presencia de ambos cuerpos sea necesaria.
· Son objetivos prioritarios del procedimiento:
o Maximizar las medidas de seguridad en el curso de las actuaciones.
o Optimizar la atención sanitaria.
o Regular las responsabilidades y funciones en el marco de las asistencias sanitarias.
SOLICITUD DE SERVICIO URGENTE
Se realizará a través de las correspondientes centrales de comunicaciones. La llamada en uno u otro sentido será atendida con la máxima prioridad posible por el servicio solicitado.
CCU-061 mantendrá en la Central de Comunicaciones de Policía Nacional, por la que se podrán efectuar las diversas comunicaciones, cuando así se determine.
Se constituirá un acceso telefónico directo entre los responsables de ambas centrales para posibilitar la mayor agilidad de incidencias extraordinarias. A través de este acceso se canalizarán todas las llamadas de socorro y aquellas derivadas de su extrema urgencia.
ACTUACION GENERAL
· · La CCU-061 tiene, como misión principal, la asistencia sanitaria de emergencia y transporte asistido de los enfermos y lesionados en vía pública, dentro del término autonomico de Baleares, así como, la asistencia psicológica en aquellas situaciones de urgencia que se consideran potencialmente traumáticas.
· · El Cuerpo Nacional de Policía, a través de su Jefatura Superior de Policía de Menorca, velará por la seguridad de las actuaciones conjuntas, conforme a sus procedimientos de actuación.
· · En caso de riesgo para las personas, el Cuerpo Nacional de Policía será responsable de asegurar policialmente la zona, para facilitar la actuación de las unidades sanitarias de SVB-A, conforme a sus procedimientos.
· · Existirá la máxima colaboración entre los componentes de ambos cuerpos, como garantía de la eficacia de la actuación, dentro de las respectivas competencias y misiones específicas de cada uno.
· · Los miembros de las USVB-A colaborarán en facilitar las tareas y labores de los funcionarios del Cuerpo Nacional de Policía.
SERVICIOS ESPECIALES Y PROGRAMADOS
· · Cuando la magnitud del servicio, a criterio de las direcciones, así lo determine, se desarrollará una reunión previa de coordinación entre responsables de ambos cuerpos con el fin de determinar los aspectos más importantes del mismo.
· · Una vez en el lugar de realización del servicio, se pondrán en contacto los responsables de los dos dispositivos, con el fin de coordinar sus actuaciones, determinando la vía de comunicación entre ambos Cuerpos, durante dicha actuación.
· · Los responsables de los dos dispositivos se proporcionarán toda información de interés para la correcta resolución del servicio.
· · Una vez finalizado el dispositivo sanitario, los responsables de ambos servicios se lo comunicarán al otro, para la retirada de las unidades.
ACTUACION EN AMENAZAS DE ATENTADO TERRORISTA CON EXPLOSIVOS
Toda actuación coordinada entre el Cuerpo Nacional de Policía y la CCU-061, estará bajo las directrices del Cuerpo Nacional de Policía.
Policía Nacional comunicará, en los casos en los que estime oportuno, de esa incidencia al CCU-061, indicándole el perímetro de seguridad que debe mantener.
Para la coordinación en la zona del siniestro, se presentarán los responsables de ambos dispositivos, estableciendo los mecanismos de coordinación y comunicación entre ambos Cuerpos.
ACTUACIÓN EN ACCIDENTES DE MÚLTIPLES VÍCTIMAS Y CATÁSTROFES
· El Cuerpo Nacional de Policía y el CCU-061 se coordinarán en el lugar del siniestro mediante sus responsables, determinando los mecanismos de comunicación para la petición de recursos de uno u otro Cuerpo.
· El Cuerpo Nacional de Policía, en el término insular de Menorca, y conforme al PLATERME. (Plan de Emergencias de Menorca) regulará la entrada de recursos sanitarios, siguiendo las indicaciones del responsable de la CCU-061 en el lugar del siniestro.
· Los responsables de los dos dispositivos se proporcionarán toda información de interés para la correcta resolución de las consecuencias del siniestro.
SOLICITUD DE ASISTENCIA A DETENIDOS EN LAS COMISARIAS
Se estiman dos supuestos a este respecto:
a) a) Detenido que presenta una lesión o enfermedad aguda que requiere tratamiento de urgencia.
El Cuerpo Nacional de Policía solicitará el servicio a CCU-061, a través de la Central de Comunicaciones, aportando la máxima información sobre la enfermedad o lesiones del paciente de cara a que CCU-061 destine el recurso mas adecuado.
b) b) Detenido que solicita certificación de lesiones o reconocimiento médico en situación de no urgencia.
En el caso de que el detenido precise, únicamente, un reconocimiento facultativo sin que exista lesión o enfermedad urgente, se arbitrará una de los dos soluciones:
1. 1. Si existiera disponibilidad operativa policial, este será trasladado por una unidad del Cuerpo Nacional de Policía a las Instalaciones municipales de Maó o en su caso Ciutadella.
2. 2. Si por alguna razón, el detenido no pudiera ser trasladado por un recurso policial, CCU-061 facilitará una unidad de SVB para el traslado que irá activada en situación de prioridad clave 45, la cual deberá ir debidamente escoltada por funcionarios del Cuerpo Nacional de Policía.
Si la solicitud de esta atención ocurriera fuera del horario citado, el Cuerpo Nacional solicitará un recurso sanitario a CCU-061, que será asignado en situación de prioridad clave 45.
RESOLUCIÓN DE SITUACIONES CONFLICTIVAS
· Las situaciones conflictivas entre Cuerpos se resolverán, en el momento, por medio de comunicación entre la persona que designe la Jefatura del Cuerpo Nacional de Policía y el Jefe de Guardia CCU-061.
· Se valorará crear una comisión de seguimiento paritaria para la resolución de situaciones conflictivas y control de seguimiento del procedimiento de actuación.
Anexo atención paciente psiquiátrico.
ATENCIÓN Y TRASLADO AL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
PAUTAS GENERALES DE ACTUACIÓN
· Solicite a la Central de Comunicaciones la mayor información posible sobre el estado del paciente, circunstancias, edad, sexo y antecedentes de violencia.
· Aproxímese al lugar evitando el uso de sirenas y rotativos en las inmediaciones del mismo, con el fin de no alterar al paciente, siempre que su seguridad lo permita,
· Realice un análisis de la situación y recabe información del entorno, considerando:
a. Seguridad del lugar de actuación para personal y el paciente.
b. Presencia de cuerpos de seguridad. Solicite intervención policial si se trata de personas violentas o con posibilidad de portar armas.
c. Estado actual del paciente: agitado, violento, con intención suicida.
· No intervenga si no está garantizada su seguridad.
· Recoja la mayor información posible de los familiares y testigos sobre el paciente.
· Confirme la existencia de los documentos y requisitos legales para el traslado del paciente al hospital.
· Aproxímese al paciente, considerando los siguientes puntos:
a. Evite estímulos ambientales estresantes.
b. Vigile continuamente su seguridad, evaluando las condiciones del lugar donde se encuentra la persona y retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma.
c. Busque a miembros familiares o acompañantes implicados en la situación que estén dispuestos a colaborar en la resolución del caso, siempre que sean aceptados por el paciente. Aparte a las personas desestabilizantes.
· Descarte la existencia de otro tipo de patología no psiquiátrica mediante una breve valoración inicial de constantes.
· Con toda la información recogida, diseñe un plan de intervención del equipo actuante, así como de otros cuerpos intervinientes (policía, bomberos..)
· Durante el traslado controle el nivel de estímulos estresantes en la ambulancia: luces, ruidos, etc.
REQUISITOS LEGALES PARA TRASLADO INVOLUNTARIO
· ORDEN JUDICIAL, debe contener:
a. Filiación completa
b. Fechas en vigencia de la orden
c. Firma y sellos del Juzgado
· ORDEN MÉDICA, debe contener:
a. Filiación del sujeto
b. Nombre, nº de colegiado y firma del médico.
c. Fecha (vigencia de 24 horas)
d. Contenido que refleje la valoración médico-psiquiátrica del sujeto y la necesidad de traslado urgente, forzoso o involuntario de forma clara.
RESOLUCIÓN DE LA ACTUACIÓN
· Paciente colaborador: persona que accede a su traslado
o Traslade en todos los casos, aún sin los documentos correctamente cumplimentados. Haga constar esta circunstancia en el informe de asistencia.
o Permita la presencia de un acompañante durante el traslado si lo considera oportuno.
· Paciente no colaborador
o Persona no agresiva con documentación correctamente cumplimentada:
- En primera instancia intente convencerla verbalmente.
- Si no es posible comunique a familiares y cuerpos de seguridad la necesidad de empleo de técnicas de reducción e inmovilización.
- Traslade en SVA con sujeciones en el interior si es necesario.
- Permita la presencia de un acompañante durante el traslado si el paciente lo desea. o Persona no agresiva sin documentación correctamente cumplimentada:
- En primera instancia intente convencerla verbalmente.
- Valore la existencia de riesgos de violencia para sí mismo o el entorno.
- Si no hay riesgo retírese del lugar explicando a familiares la razón de no traslado.
- Si hay riesgo solicite USVA para valoración de un facultativo.
- Colabore con el personal de USVA en el manejo del paciente.
- Si tras la valoración del facultativo no es preciso el traslado retírese del lugar. El facultativo explicará a los familiares la razón de no traslado.
o Persona agresiva con documentación correctamente cumplimentada:
- En primera instancia intente convencerla verbalmente.
- Si no es posible, comunique a familiares y cuerpos de seguridad la necesidad de empleo de técnicas de reducción física e inmovilización.
- Solicite colaboración de los cuerpos de seguridad estableciendo un plan de acción previo.
- Indique a los familiares que, en lo posible, se retiren de la escena.
- Solicite USVA para valoración de la necesidad de sedación si, a pesar de la inmovilización, considera que persiste riesgo para los intervinientes o de autolesión.
- Traslade en SVA con sujeciones en el interior
- Valore la necesidad de realizar un preaviso psiquiátrico si la situación de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia.
o Persona agresiva sin documentación correctamente cumplimentada:
- Solicite USVA para valoración de un facultativo si estima que existe riesgo.
- Colabore con el personal de USVA en el manejo del paciente.
- Informe e indique a familiares que, en lo posible, se retiren de la escena.
- Traslade en UPSQ con sujeciones en el interior si así lo indica el facultativo.
- Valore la necesidad de realizar un preaviso psiquiátrico si la situación de agresividad del paciente y su manejo en la transferencia precisa de la presencia de los miembros de seguridad del hospital y del psiquiatra de guardia.
o Persona violenta y peligrosa
- Si porta armas la policía será el personal competente en su manejo.
- Si se estiman otros riesgos la aproximación deberá realizarla la policía
Resumen
El internamiento no voluntario de los pacientes mentales requiere siempre de una autorización judicial, salvo que se deba realizar por razones de urgencia, en cuyo caso, la comunicación al juez se deberá realizar cuanto antes, siempre en las 24 horas siguientes al ingreso.
La información de lo que vamos a hacer y su aceptación por parte del paciente son dos factores esenciales para que el resultado de nuestra actuación sea satisfactorio para el paciente.
En aquellas situaciones en las que se produzca una muerte durante un traslado es imprescindible ponerlo en comunicación inmediata de la Central de Coordinación del 061, desde donde se decidirá el destino correcto.
Por nuestro trabajo entramos en contacto con información delicada sobre la vida de otras personas.
Estamos obligados a guardar Secreto Profesional sobre dicha información. Sin embargo si sospechamos la comisión de un delito, debemos de poner en conocimiento de las autoridades tal sospecha.
Glosario de términos
Consentimiento informado: es la aceptación tácita o documentada que otorga el paciente a que se le proporcione una determinada asistencia sanitaria, previa comunicación de lo que se le va a realizar y de las posibles consecuencias que ello puede acarrearle.
Confidencialidad: obligación que tiene todo personal que por su trabajo entre en contacto con información sobre la vida de otros, de no trasmitir dicha información a terceros si no es estrictamente necesario.
Malos tratos: daños físicos o morales, por acción u omisión que alguien produce sobre otro, valiéndose de una posición de supuesta superioridad (por edad, fuerza, situación social,...).
Muerte sospechosa: aquella que, en apariencia ha tenido lugar en circunstancias poco claras y que hacen sospechar una causa no natural.
jueves, 26 de marzo de 2009
Situaciones Complicadas
SITUACIONES COMPLICADAS
Objetivos del tema
1. Conocer las pautas de comportamiento en la asistencia en ambientes hostiles.
2. Saber cómo actuar ante pacientes agresivos.
3. Saber cómo y cuándo utilizar el Alta Voluntaria.
4. Determinar qué hacer en caso de duda ante una PCR, dadas las condiciones basales del paciente.
5. Repasar diversos aspectos de naturaleza médico legal, que implican la actuación del técnico como conocedor de datos de terceras personas.
Palabras clave
- Situaciones complicadas
- Secreto profesional
2.1. LA ATENCIÓN EN AMBIENTE HOSTIL
Como decíamos anteriormente, la sensación subjetiva de retraso en la llegada de ayuda, es inherente en la asistencia de situaciones urgentes. Esto hará que nuestra llegada en algunos casos sea saludada con reproches o incluso con violencia verbal y hasta física. Probablemente sea éste unos de los aspectos más negativos de nuestra profesión y provoque en nosotros un sentimiento de frustración y falta de reconocimiento si no contemplamos la posibilidad de que esto suceda o no estamos preparados para sobreponernos a ello y superarlo.
En estos casos nuestra reacción va a ser vital, la mayoría de las veces, en el transcurso de los acontecimientos posteriores. Si entramos en un juego de justificaciones y reproches, o peor aún, en discusiones o acaloramientos vanos, la situación va a tornarse progresivamente más complicada. Deberemos esforzarnos aquí en que nuestro comportamiento se ajuste a los siguientes puntos:
1. En primer lugar presentarnos como sanitarios.
2. Identificar cual es el paciente e ir hacia él.
3. Recabar información sobre lo que sucede al propio paciente, o en su defecto a la persona que en esos momentos aparente mayor tranquilidad.
4. Hablar en un tono de voz que sea el suficiente para que nos oigan los demás, sin gritar jamás.
Tampoco debemos hablar entre nosotros más que lo estrictamente necesario; cuando lo hagamos
procurar no dar la espalda, y jamás en tono bajo o cuchicheando.
5. Nuestros movimientos serán firmes, no bruscos, y focalizados siempre en la asistencia al paciente, procurando no molestarlo con maniobras intempestivas o ruidos innecesarios. A veces resulta útil encargar de alguna tarea menor (sostener algún tipo de material que no utilicemos, ayudar indirectamente en la movilización del paciente,...) a la persona más hostil o crítica con nuestra labor.
6. Debemos estar tranquilos o por lo menos aparentar tranquilidad. Nunca debemos plantear dudas, por lo menos externamente. Para ello nuestras órdenes deben ser claras y terminantes, no despectivas.
Normalmente, si actuamos así, iremos ganándonos la confianza de todos los presentes, que se sentirán cada vez más seguros y protegidos, con lo cual la situación irá progresivamente normalizándose, y no será raro que al final, cuando nos vayamos, recibamos algún tipo de disculpa o excusa por la actitud inicial. No obstante, aunque esto no ocurra, no deberemos sentirnos desazonados si hemos actuado con diligencia. Es algo que lleva aparejado nuestra profesión. Tenemos que estar preparados para sobrellevar las críticas, incluso las inmerecidas.
En ocasiones aisladas, no obstante, es cierto que puede darse el caso de que, a pesar de una correcta asistencia, por una u otra circunstancia la situación se convierta en insostenible, y nuestra integridad peligre. Si es así, y resulta imposible evacuar de forma rápida y segura al enfermo, nos retiraremos a las inmediaciones del lugar, fuera del alcance de posibles agresiones, y solicitaremos de la CCU-061 el envío de las fuerzas de orden público correspondiente, que garanticen una asistencia sin riesgos.
2.2. EL PACIENTE NO COLABORADOR. EL ALTA VOLUNTARIA
Otro caso generador de múltiples problemas a la hora de evacuar a un paciente, es el de aquella persona para la cual se solicita asistencia sanitaria por parte de un tercero, y que una vez llegado el personal de transporte sanitario se niega a ser atendida bien como consecuencia de la patología que padece, que le hace incapaz para adoptar una postura coherente y razonable (pacientes psiquiátricos no agresivos, intoxicaciones, intentos de autolisis,...) o bien como fruto de una decisión basada en la autonomía personal a la hora de decidir (pacientes ancianos, enfermos terminales,...).
Si tras una breve charla con él, tras decirle quienes somos y exponerle la conveniencia de una valoración en un centro sanitario, dicha negativa es mantenida, nuestra actuación será en este caso, la de comunicar a la CCU-061 dicha decisión. Procuraremos dar en ese momento, toda la información que hayamos podido recoger de familiares o testigos, de la inspección del lugar y de nuestra impresión tras el diálogo con el paciente. Desde allí, por parte del médico coordinador responsable del servicio, se tomará la decisión correspondiente. Según el caso existen dos posibles soluciones:
1) Que el médico coordinador considere al sujeto consciente de sus actos, y por tanto deba respetar su libre decisión de no ser atendido: en ese momento habitualmente se le solicitará al paciente la firma del informe de Alta Voluntaria, documento en el que se hace constar que el paciente por decisión propia y bajo su responsabilidad es alta médica en contra del criterio facultativo. Si lo firma nos retiraremos del punto tras la recepción del documento. Si no lo firma volveremos a comunicarlo a la Central del 061, que será quien decida definitivamente cuando nos podremos marchar del punto.
2) Que el Coordinador, desde la Central del 061, no posea elementos de juicio suficientes como para determinar el grado de consciencia del paciente. Si es así, decidirá casi siempre que al lugar se traslade un médico que sea el que dictamine sobre el terreno. Deberemos esperar entonces, sin movernos del lugar o de sus inmediaciones, la llegada de dicho facultativo con cuya valoración se tomará una decisión final.
Queda claro, por tanto, que cuando hemos acudido a una llamada de auxilio por alguien sobre el que existan dudas sobre su capacidad de razonamiento, no debería ser nuestra la decisión de retirarnos del lugar donde se encuentre enfermo, si antes no existe una valoración por parte de un médico (ya sea in situ o desde la CCU-061) aunque dicha persona se niegue a ser atendido, y así lo manifieste incluso mediante la firma del Alta Voluntaria.
Recordar que la firma de dicho documento no nos exime de responsabilidad, si quien la firma no está en condiciones de decidir libremente, ya sea como consecuencia de su patología o por el consumo de sustancias. Eso, evidentemente, escapa de nuestro cometido. Aguardaremos entonces en las inmediaciones hasta que recibamos la orden correspondiente. Lo contrario podría suponer, en ciertas circunstancias, denegación de auxilio.
Sólo los casos que no ofrezcan ningún género de dudas (personas adultas, colaboradoras en posesión clara de sus facultades y que firmen el alta voluntaria delante de testigos) pueden llevarnos a abandonar el lugar sin atender a la persona si no lo desea. Aún en este caso es recomendable contactar con la CCU-061 antes de marcharnos.
2.3. EL PACIENTE AGRESIVO O AGITADO
Nos referiremos aquí a aquel paciente que debemos trasladar, en el que se evidencia un cuadro de agitación y una actitud violenta para con él mismo o con los demás, lo que hace extraordinariamente difícil su manejo y evacuación.
La agitación es un trastorno del comportamiento que se produce al asociarse un estado de excitación psíquica y otro motriz. No todos los estados de agitación son de origen psiquiátrico, pudiendo ser debidos a causas orgánicas (toxiinfecciones, meningitis...), alcoholismo, ingesta de drogas...
Es una de las causas más importantes de urgencia psiquiátrica, siendo muy importante conocer la actitud a seguir ante este tipo de pacientes por varias razones:
- Su alta frecuencia.
- Puede suponer un peligro para su entorno familiar, o para sí mismo, siendo sus acciones imprevisibles.
- Por la necesidad de establecer un diagnóstico y tratamiento rápido, lo que en ocasiones incluye la necesidad de ingreso hospitalario, incluso en contra de su voluntad.
Tipos de violencia
• Agresión verbal (gritos, insultos, enfados...).
• Agresión física a objetos (portazos, golpes...).
• Autoagresión (se arranca pelos, se corta...).
• Agrede a otros (empuja , abofetea...).
Si esto no ha sido advertido por la CCU-061 que nos alerta, deberemos comunicarlo inmediatamente, puesto que probablemente sea necesaria la intervención de personal médico para evaluar a dicho enfermo, e incluso las fuerzas del orden para reducirlo. Nunca trataremos de reducir a la fuerza, por nuestra cuenta, a alguien que presente una conducta agresiva. Esperaremos pues, la llegada de estos otros equipos que se encarguen de la reducción física y farmacológica, si ello es pertinente. No obstante, y mientras no se produce dicha llegada, trataremos de controlar y tranquilizar al paciente verbalmente, tratando de convencerle de que precisa recibir una ayuda que le devuelva el control sobre sí mismo. Conviene evitar en todo momento que se sienta acorralado o humillado. A la vez procuraremos ir recabando información de sus familiares o allegados, sobre las circunstancias que lo han llevado a tal estado. Se propondrá la presencia de estos acompañantes si ello ejerce un efecto estabilizador, pero sugeriremos que se retiren si provocan lo contrario.
2.3.1. Actitud ante el paciente agitado. Normas de actuación
1. Mantener una postura corporal relajada, y no amenazadora. No debemos tener miedo ni rechazo, es un paciente como otro cualquiera. No mirarle directamente a los ojos, sino con actitud abierta y aparentando control de la situación.
2. Tratar de reconocer signos de agitación antes de que sea necesaria la contención física, talescomo: aumento de la inquietud, aumento de la actividad motora, aumento del volumen de voz...
3. No bloquear la salida. Disminuir los estímulos ambientales (gente mirando, volumen de TV...).
4. Asegurar la integridad física del enfermo, la familia y el personal sanitario, retirando los objetos peligrosos que haya a su alrededor o que lleve consigo el paciente.
5. Dirigirse al paciente por su nombre. Reorientarlo diciéndole donde se encuentra. El mensaje debe ser conciso y rotundo, sin dar lugar a equívocos. En ocasiones será adecuado disminuir la tensión con una sonrisa. No emitiremos juicios, ni nombraremos su enfermedad pues en estos momentos no tienen conciencia de la misma.
6. Mantener una distancia de seguridad nunca inferior a dos metros, desde donde realizaremos una valoración de la situación. No darle la mano.
7. Escucharle atentamente, mostrando respeto e interés.
8. Se deben tomar en serio todas las amenazas y gestos suicidas u homicidas, aunque el paciente a primera vista parezca un simulador.
9. En caso de que el médico disponga un internamiento no deseado por el paciente (ingreso involuntario), hay que hacer todos los esfuerzos necesarios para mejorar la colaboración con el paciente, explicándole la necesidad de ingreso y de tratamiento.
10. Si nos encontramos ante un paciente violento y delirante, con el que no se puede mantener ningún tipo de diálogo, en función del caso, puede ser preciso aplicar “medidas de contención” en las que casi siempre será necesaria la presencia de las fuerzas de orden público (FOP) y tratamiento médico de urgencia, con el fin de sedar al paciente.
2.3.2. Protocolo de contención física
Se trata de una medida a aplicar cuando todos los demás intentos de tranquilizar al paciente han fallado.
Debe ser realizada por un mínimo de cinco personas. La contención física debe ser rápida y segura, nunca brutal.
Se realizará siguiendo un plan específico
• Equipo mínimo de cuatro personas, más un coordinador. En caso de no disponer de la quinta persona, uno de los cuatro actuará como coordinador.
El peor error que podemos cometer en estos casos es intentar someter físicamente al paciente sin contar con los medios o la fuerza suficientes.
Cuando el personal aparece fuerte, decidido y coordinado es más fácil que el paciente ceda sin utilizar la fuerza. Se pedirá la intervención de las FOP si es necesario.
• Se colocará a seis metros del paciente, con el fin de reducir su temor a un ataque.
• El coordinador le informará con calma de que su conducta violenta es inadecuada y que de persistir en su actitud se tomarán medidas para evitarla.
• Si el paciente persiste en su actitud, el equipo se acercará por distintos lados, rodeándole, y se neutralizará cada extremidad firmemente a la altura de la articulación, bien del codo o bien de la rodilla para reducir al mínimo el riesgo de fractura. Esto hace posible que cuatro o cinco personas reduzcan a una persona más alta o más fuerte.
• Se amarrará al paciente a una camilla por los tobillos y muñecas (existen unos correajes específicos para esta función, pero puede hacerse con sábanas). Deberemos comprobar periódicamente el amarre, garantizando la comodidad y seguridad del paciente (riesgo de aspiración, lesiones...).
• La sujeción mecánica supone un cierto riesgo para el paciente y una pequeña probabilidad de que aumenten la ansiedad y agresividad, sobre todo inicialmente, sin embargo, lo habitual es que el enfermo se calme después de estar sujeto, sabiendo que alguien ajeno a él se ha hecho cargo de la situación y que ya no debe temer sus impulsos incontrolables. La sedación farmacológica siempre estará indicada de forma individualizada cuando no se consiga reducir por completo a un paciente agitado.
Una vez que el personal médico decrete la pertinencia del traslado y el estado del paciente lo permita, ya sea por propio convencimiento, por medicación administrada o por contención física podremos subir al paciente a la ambulancia. Una vez en ella se procederá al traslado. Quedará a criterio del médico, que el paciente sedado sea acompañado o no por personal sanitario. Si el paciente no ha sido sedado y sí inmovilizado, el personal de la ambulancia debería de ser acompañado por las FOP en la cabina asistencial.
En aquellos casos en que el paciente está agitado y ni el médico ni las FOP lo acompañan en la ambulancia, el personal de la misma comunicará dicha situación al la CCU-061, solicitando que se localice el juez para hacerle conocer el hecho.
2.4. EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Aunque existen múltiples enfermedades mentales, a nivel práctico podemos agruparlas en dos categorías.
1.- Psicosis
Se caracterizan porque el enfermo tiene una apreciación errónea de la realidad, pudiendo presentar:
• Delirios: se trata de creencias falsas que se toman por reales y además son irreductibles, es decir, no se les puede convencer de lo contrario (por ejemplo, delirio de persecución, de que le amenazan, le insultan por la calle o en la TV, etc.).
• Alucinaciones: se trata de falsas percepciones, es decir, el paciente “oye voces” o “ve cosas” que no existen.
Dependiendo del tipo de psicosis que se trate, el paciente tendrá mayor o menor deterioro de la personalidad, del funcionamiento intelectual y del comportamiento.
2.- Neurosis
El enfermo conserva su lucidez y autocrítica. Se caracterizan por reacciones exageradas del individuo ante situaciones que él interpreta como muy conflictivas o de muy difícil solución. La manifestación fundamental va a ser la ansiedad, es decir, un estado emocional similar al miedo, pero que aparece como consecuencia de un estímulo interior irreal o imaginario. El paciente va a tener sensaciones de peligro inmediato, impotencia, aprensión y temor, acompañados habitualmente de síntomas físicos, tales como taquicardia, alteración de frecuencia respiratoria, sudoración, temblor, debilidad y fatiga.
2.4.1. Crisis de angustia
Como ya hemos dicho, la ansiedad es un estado emocional similar al miedo, pero que aparece como consecuencia de un estímulo interior irreal o imaginario, teniendo el paciente sensaciones de peligro inmediato, impotencia, aprensión y temor, y habitualmente acompañados de síntomas físicos, tales como taquicardia, alteración de frecuencia respiratoria, sudoración, temblor, debilidad
y fatiga.
La angustia es un sinónimo de ansiedad, pero de intensidad mayor.
La crisis de angustia o crisis de pánico es un estado de ansiedad muy intenso que cursa con gran sufrimiento, sensación de muerte inminente o temor a volverse loco. Presenta además: sensación de ahogo, pérdida de consciencia, palpitaciones o taquicardia, temblores, sofocación, sudoración, escalofríos, dolor precordial... Suelen durar poco tiempo, generalmente no más de 10-15 minutos, y al finalizar suele persistir una sensación de debilidad.
La actitud a seguir en este tipo de pacientes debe ser:
• Intentar la tranquilización verbal.
• Apoyo emocional.
• A veces, simplemente esperar un poco de tiempo puede ser efectivo, ya que las crisis suelen ser breves.
2.4.2. Paciente depresivo
La depresión es una de las alteraciones más comunes que se han de evaluar en urgencias. Cuando un paciente deprimido experimenta también impulsos suicidas, puede sufrir una crisis que pone en riego su vida. Los síntomas más comunes de un trastorno depresivo son el estado de ánimo deprimido, pérdida de intereses en las actividades habituales y ansiedad. Algunos pacientes pueden estar agitados, con inquietud motora y habla rápida. En este tipo de pacientes es importante comunicarse de forma clara, empática y esperanzada. Según predominen los síntomas suicidas o los de agitación la actitud a seguir será distinta, como veremos más adelante.
2.4.3. Conducta suicida
La intentona suicida suele pretender dos cosas:
1. Morir: es una conducta destructiva en la que generalmente el paciente no avisa cuando lo lleva a
cabo. Además la mitad de los casos ya lo había intentado antes. El 15% de los pacientes con depresión acaba suicidándose.
2. Obtener ventajas secundarias al intento: no deben descartarse a la ligera, pues a veces les sale mal y lo consiguen sin pretenderlo en realidad. Son una llamada de atención ante sus familiares, amigos, amantes... para obtener ganancias secundarias a la intentona.
El riesgo de que una persona cometa suicidio es muy difícil de valorar, incluso por los psiquiatras más expertos, por lo que nunca se deben infravalorar las amenazas del paciente en este sentido.
Normas de actuación ante el riesgo de suicidio:
• Retener el paciente lo más posible.
• Establecer una comunicación directa con él, llamándole por su nombre reiteradamente.
• No tratar de “convencerle” de que no se suicide.
• Tomarle siempre en serio, aunque el paciente parezca que sólo pretende llamar la atención.
• Mostrar una actitud cálida, respetuosa, tranquila, de apoyo al paciente.
• Ofrecerle ayuda constructiva, sin críticas ni recriminaciones porque entonces incrementaríamos
el riesgo al sentirse enjuiciado desde un punto de vista moral.
• Si el paciente se muestra hostil o agresivo (hacia sí mismo o el resto de las personas) no quedará
otro remedio que adoptar una postura firme, incluso aplicando la contención física, tal y como
hemos visto en el paciente agitado.
2.5. EL ENTORNO DEL PACIENTE GRAVE. LA ASISTENCIA A LOS FAMILIARES.
EL DUELO
A pesar de que nuestro deseo es el de trasladar a los enfermos al lugar donde puedan recibir ayuda para que recobren cuanto antes la salud, en numerosas ocasiones nos tocará asistir a pacientes cuyo estado nos haga suponer que a pesar de cualquier esfuerzo, el fin de su vida está próximo. Esto suele provocar en nosotros la angustia originada por la sensación de no poder proporcionar alivio. Debemos de pensar que son estas las situaciones que ponen a prueba la capacidad del TTS para demostrar su lado más humano y su sensibilidad en el trato al enfermo. El hablar con cordialidad e incluso con afecto, el escuchar de manera atenta, el contacto no verbal (mirar siempre a los ojos, sentarse cerca, no tener prisa), el estar atentos a las pequeñas medidas que aumenten el confort (abrigar bien, humedecer los labios,...) pueden es estos momentos tan críticos en la vida de las personas ser tan importantes como una transfusión o un transplante en otro tipo de pacientes.
Lo mínimo, en cualquier caso, es no crear situaciones aún más comprometidas para lo cual es recomendable tener en cuenta dos aspectos.
1. Nunca hacer observaciones negativas del estado del paciente ni mencionar sombríos augurios por claros que estos parezcan. Si estamos ante un paciente oncológico, no mencionar el nombre de su patología, pues la mayoría de las veces no sabremos la idea que tiene esa persona sobre la existencia de su enfermedad. Si nos preguntan sobre su situación contestaremos “no le puedo decir con certeza, pues no soy médico; ya verá como pronto estamos en el hospital y allí le informarán de todo”.
2. Procuraremos ir hablando al paciente que estemos trasladando, incluso si pensamos que no nos oye, tratando con ello de que se sienta acompañado en todo momento.
Este tipo de cuadros afectan no sólo al individuo sino a todo su entorno familiar. Son frecuentes en la asistencia a pacientes graves las crisis de ansiedad y las manifestaciones de intranquilidad por parte de los allegados, lo que aumenta la dificultad en el manejo de la situación. El enfermo podrá estar acompañado en todo momento por un familiar, pero si el estado emocional de éste interfiere en nuestra labor, actuaremos en ese instante con autoridad, ordenándole sin brusquedades que se calme y que se mantenga ubicado donde su presencia no obstaculice nuestro trabajo. Ante la demanda de información u opinión sobre el estado de su ser querido, nos abstendremos entonces de manifestar cualquier valoración propia, por claro que parezca el desenlace. No se trata de mentir o de ocultar información, sino de evitar sufrimientos innecesarios. Además eso no significa que tengamos que renunciar a la comunicación, más bien al contrario, pero orientándola hacia el soporte emocional y la disposición para aliviar en lo posible el sufrimiento.
Con el fallecimiento del enfermo comienza el duelo. Este término hace referencia a la reacción emocional normal que aparece con el sentimiento de pérdida de un ser querido. La etapa en este proceso que nosotros presenciaremos será la inicial, consistente en un estado de choque psicológico y físico en el que se dan diversas manifestaciones: fatiga, inquietud, hiperactividad, cólera hacia el desaparecido u otras personas, gritos, llantos,...
Nuestra actitud será en esos momentos de profundo respeto, poniéndonos a disposición de la familia para ayudar en lo que podamos y tratando de interferir lo menos posible en una manifestación emocional que es absolutamente normal. Esto no significa que no podamos dirigir unas breves palabras de aliento y de condolencia, o asistir en su caso a aquel miembro de la familia que presentase una intensidad potencialmente peligrosa en su reacción (desvanecimientos, autoagresividad, histeria,...).
2.6. EXITUS NO REANIMABLE
Cuando nos encontremos ante una situación de PCR: ¿debemos iniciar maniobras de RCP siempre?
Podríamos decir que la actitud del TTS va a variar dependiendo de si se encuentra o no a las órdenes de un médico.
Si el facultativo está presente el TTS seguirá las órdenes directas del médico, sin censurar, discutir o poner en duda en ningún momento cualquiera de las decisiones. No hay que olvidar que el médico maneja datos y conocimientos que pueden llevarle a tomar decisiones que no coincidan con las del resto de los presentes, y que deberemos apoyarle y respaldarle en todo momento.
Si nos encontramos ante una situación de PCR sin el apoyo facultativo, se debe de tomar la iniciativa y realizar siempre RCP a todo paciente, tenga la edad que tenga. Cuando existen dudas provocadas por la situación previa del enfermo y su potencial irreversibilidad, también iniciaremos esas maniobras mientras contactamos con la CCU-061 lo más rápidamente posible, donde un médico tras la información recogida previamente y la que nosotros hayamos recabado, decidirá si se deben suspender o no dichas maniobras.
Solamente ha de abstenerse de practicar la RCP en las siguientes situaciones de PCR.
• Cuando el paciente presente signos evidentes de muerte biológica (livideces o rigor mortis) y estemos seguros de reconocer dichos signos.
• Cuando el paciente haya expresado por escrito su deseo de no RCP, y así nos lo hagan saber sus familiares enseñándonos dicho documento (informaremos inmediatamente a la CCU-061). Si los familiares no tuvieran dicho documento pero se negasen a que realizásemos cualquier intento de reanimación una vez que les explicamos en que consiste y con que objeto lo hacemos, no tendríamos más remedio que respetar su deseo (avisar también a la CCU-061).
• Cuando exista decapitación, carbonización completa o destrucción amplia de órganos vitales.
Aquí recordar que, en caso de duda debemos iniciar maniobras de RCP.
Resumen
Es inevitable que el trabajo diario ponga al TTS ante situaciones complicadas: en aquellos casos en los que nuestra llegada sea recibida con hostilidad por el paciente o su entorno, nos esforzaremos por centrarnos en nuestro trabajo, sin entrar en discusiones inútiles.
Cuando nos encontremos ante un paciente agresivo, jamás intentaremos reducirlo a la fuerza por nuestra cuenta. Será preciso solicitar ayuda médica y policial a la Central de Coordinación del 061. El paciente debe ser tratado con respeto y humanidad, tratando de tranquilizarlo en el caso de que se encuentre agitado, de una manera firme, salvaguardando siempre la seguridad del personal sanitario, los familiares y el propio paciente.
En el caso del paciente suicida, se debe siempre tratar de retenerlo el mayor tiempo posible y nunca menospreciar sus amenazas.
No utilizar el alta voluntaria como salvavidas para “escapar” de un servicio conflictivo. No siempre su firma tiene validez legal.
En los casos de PCR, ante la duda de iniciar maniobras de RCP de si está o no indicada, deberemos de iniciarlas.
Glosario de términos
Alta Voluntaria: documento por el cual, el firmante asume la responsabilidad de las consecuencias derivadas de no seguir la actitud recomendada por un facultativo.
Contención: conjunto de medidas físicas o farmacológicas encaminadas a sujetar y neutralizar el exceso de violencia en los movimientos del paciente agitado.
Depresión: trastorno mental caracterizado por las alteraciones del estado de ánimo.
Neurosis: trastorno que se caracteriza por producir reacciones exageradas generadoras de ansiedad y angustia ante conflictos o decisiones banales, hecho que el propio paciente critica como ilógico.
Psicosis: conjunto de enfermedades caracterizado por las alteraciones graves en la percepción y en el pensamiento.
Duelo: conjunto de reacciones emotivas normales que se producen en el contexto del fallecimiento de un familiar.
Objetivos del tema
1. Conocer las pautas de comportamiento en la asistencia en ambientes hostiles.
2. Saber cómo actuar ante pacientes agresivos.
3. Saber cómo y cuándo utilizar el Alta Voluntaria.
4. Determinar qué hacer en caso de duda ante una PCR, dadas las condiciones basales del paciente.
5. Repasar diversos aspectos de naturaleza médico legal, que implican la actuación del técnico como conocedor de datos de terceras personas.
Palabras clave
- Situaciones complicadas
- Secreto profesional
2.1. LA ATENCIÓN EN AMBIENTE HOSTIL
Como decíamos anteriormente, la sensación subjetiva de retraso en la llegada de ayuda, es inherente en la asistencia de situaciones urgentes. Esto hará que nuestra llegada en algunos casos sea saludada con reproches o incluso con violencia verbal y hasta física. Probablemente sea éste unos de los aspectos más negativos de nuestra profesión y provoque en nosotros un sentimiento de frustración y falta de reconocimiento si no contemplamos la posibilidad de que esto suceda o no estamos preparados para sobreponernos a ello y superarlo.
En estos casos nuestra reacción va a ser vital, la mayoría de las veces, en el transcurso de los acontecimientos posteriores. Si entramos en un juego de justificaciones y reproches, o peor aún, en discusiones o acaloramientos vanos, la situación va a tornarse progresivamente más complicada. Deberemos esforzarnos aquí en que nuestro comportamiento se ajuste a los siguientes puntos:
1. En primer lugar presentarnos como sanitarios.
2. Identificar cual es el paciente e ir hacia él.
3. Recabar información sobre lo que sucede al propio paciente, o en su defecto a la persona que en esos momentos aparente mayor tranquilidad.
4. Hablar en un tono de voz que sea el suficiente para que nos oigan los demás, sin gritar jamás.
Tampoco debemos hablar entre nosotros más que lo estrictamente necesario; cuando lo hagamos
procurar no dar la espalda, y jamás en tono bajo o cuchicheando.
5. Nuestros movimientos serán firmes, no bruscos, y focalizados siempre en la asistencia al paciente, procurando no molestarlo con maniobras intempestivas o ruidos innecesarios. A veces resulta útil encargar de alguna tarea menor (sostener algún tipo de material que no utilicemos, ayudar indirectamente en la movilización del paciente,...) a la persona más hostil o crítica con nuestra labor.
6. Debemos estar tranquilos o por lo menos aparentar tranquilidad. Nunca debemos plantear dudas, por lo menos externamente. Para ello nuestras órdenes deben ser claras y terminantes, no despectivas.
Normalmente, si actuamos así, iremos ganándonos la confianza de todos los presentes, que se sentirán cada vez más seguros y protegidos, con lo cual la situación irá progresivamente normalizándose, y no será raro que al final, cuando nos vayamos, recibamos algún tipo de disculpa o excusa por la actitud inicial. No obstante, aunque esto no ocurra, no deberemos sentirnos desazonados si hemos actuado con diligencia. Es algo que lleva aparejado nuestra profesión. Tenemos que estar preparados para sobrellevar las críticas, incluso las inmerecidas.
En ocasiones aisladas, no obstante, es cierto que puede darse el caso de que, a pesar de una correcta asistencia, por una u otra circunstancia la situación se convierta en insostenible, y nuestra integridad peligre. Si es así, y resulta imposible evacuar de forma rápida y segura al enfermo, nos retiraremos a las inmediaciones del lugar, fuera del alcance de posibles agresiones, y solicitaremos de la CCU-061 el envío de las fuerzas de orden público correspondiente, que garanticen una asistencia sin riesgos.
2.2. EL PACIENTE NO COLABORADOR. EL ALTA VOLUNTARIA
Otro caso generador de múltiples problemas a la hora de evacuar a un paciente, es el de aquella persona para la cual se solicita asistencia sanitaria por parte de un tercero, y que una vez llegado el personal de transporte sanitario se niega a ser atendida bien como consecuencia de la patología que padece, que le hace incapaz para adoptar una postura coherente y razonable (pacientes psiquiátricos no agresivos, intoxicaciones, intentos de autolisis,...) o bien como fruto de una decisión basada en la autonomía personal a la hora de decidir (pacientes ancianos, enfermos terminales,...).
Si tras una breve charla con él, tras decirle quienes somos y exponerle la conveniencia de una valoración en un centro sanitario, dicha negativa es mantenida, nuestra actuación será en este caso, la de comunicar a la CCU-061 dicha decisión. Procuraremos dar en ese momento, toda la información que hayamos podido recoger de familiares o testigos, de la inspección del lugar y de nuestra impresión tras el diálogo con el paciente. Desde allí, por parte del médico coordinador responsable del servicio, se tomará la decisión correspondiente. Según el caso existen dos posibles soluciones:
1) Que el médico coordinador considere al sujeto consciente de sus actos, y por tanto deba respetar su libre decisión de no ser atendido: en ese momento habitualmente se le solicitará al paciente la firma del informe de Alta Voluntaria, documento en el que se hace constar que el paciente por decisión propia y bajo su responsabilidad es alta médica en contra del criterio facultativo. Si lo firma nos retiraremos del punto tras la recepción del documento. Si no lo firma volveremos a comunicarlo a la Central del 061, que será quien decida definitivamente cuando nos podremos marchar del punto.
2) Que el Coordinador, desde la Central del 061, no posea elementos de juicio suficientes como para determinar el grado de consciencia del paciente. Si es así, decidirá casi siempre que al lugar se traslade un médico que sea el que dictamine sobre el terreno. Deberemos esperar entonces, sin movernos del lugar o de sus inmediaciones, la llegada de dicho facultativo con cuya valoración se tomará una decisión final.
Queda claro, por tanto, que cuando hemos acudido a una llamada de auxilio por alguien sobre el que existan dudas sobre su capacidad de razonamiento, no debería ser nuestra la decisión de retirarnos del lugar donde se encuentre enfermo, si antes no existe una valoración por parte de un médico (ya sea in situ o desde la CCU-061) aunque dicha persona se niegue a ser atendido, y así lo manifieste incluso mediante la firma del Alta Voluntaria.
Recordar que la firma de dicho documento no nos exime de responsabilidad, si quien la firma no está en condiciones de decidir libremente, ya sea como consecuencia de su patología o por el consumo de sustancias. Eso, evidentemente, escapa de nuestro cometido. Aguardaremos entonces en las inmediaciones hasta que recibamos la orden correspondiente. Lo contrario podría suponer, en ciertas circunstancias, denegación de auxilio.
Sólo los casos que no ofrezcan ningún género de dudas (personas adultas, colaboradoras en posesión clara de sus facultades y que firmen el alta voluntaria delante de testigos) pueden llevarnos a abandonar el lugar sin atender a la persona si no lo desea. Aún en este caso es recomendable contactar con la CCU-061 antes de marcharnos.
2.3. EL PACIENTE AGRESIVO O AGITADO
Nos referiremos aquí a aquel paciente que debemos trasladar, en el que se evidencia un cuadro de agitación y una actitud violenta para con él mismo o con los demás, lo que hace extraordinariamente difícil su manejo y evacuación.
La agitación es un trastorno del comportamiento que se produce al asociarse un estado de excitación psíquica y otro motriz. No todos los estados de agitación son de origen psiquiátrico, pudiendo ser debidos a causas orgánicas (toxiinfecciones, meningitis...), alcoholismo, ingesta de drogas...
Es una de las causas más importantes de urgencia psiquiátrica, siendo muy importante conocer la actitud a seguir ante este tipo de pacientes por varias razones:
- Su alta frecuencia.
- Puede suponer un peligro para su entorno familiar, o para sí mismo, siendo sus acciones imprevisibles.
- Por la necesidad de establecer un diagnóstico y tratamiento rápido, lo que en ocasiones incluye la necesidad de ingreso hospitalario, incluso en contra de su voluntad.
Tipos de violencia
• Agresión verbal (gritos, insultos, enfados...).
• Agresión física a objetos (portazos, golpes...).
• Autoagresión (se arranca pelos, se corta...).
• Agrede a otros (empuja , abofetea...).
Si esto no ha sido advertido por la CCU-061 que nos alerta, deberemos comunicarlo inmediatamente, puesto que probablemente sea necesaria la intervención de personal médico para evaluar a dicho enfermo, e incluso las fuerzas del orden para reducirlo. Nunca trataremos de reducir a la fuerza, por nuestra cuenta, a alguien que presente una conducta agresiva. Esperaremos pues, la llegada de estos otros equipos que se encarguen de la reducción física y farmacológica, si ello es pertinente. No obstante, y mientras no se produce dicha llegada, trataremos de controlar y tranquilizar al paciente verbalmente, tratando de convencerle de que precisa recibir una ayuda que le devuelva el control sobre sí mismo. Conviene evitar en todo momento que se sienta acorralado o humillado. A la vez procuraremos ir recabando información de sus familiares o allegados, sobre las circunstancias que lo han llevado a tal estado. Se propondrá la presencia de estos acompañantes si ello ejerce un efecto estabilizador, pero sugeriremos que se retiren si provocan lo contrario.
2.3.1. Actitud ante el paciente agitado. Normas de actuación
1. Mantener una postura corporal relajada, y no amenazadora. No debemos tener miedo ni rechazo, es un paciente como otro cualquiera. No mirarle directamente a los ojos, sino con actitud abierta y aparentando control de la situación.
2. Tratar de reconocer signos de agitación antes de que sea necesaria la contención física, talescomo: aumento de la inquietud, aumento de la actividad motora, aumento del volumen de voz...
3. No bloquear la salida. Disminuir los estímulos ambientales (gente mirando, volumen de TV...).
4. Asegurar la integridad física del enfermo, la familia y el personal sanitario, retirando los objetos peligrosos que haya a su alrededor o que lleve consigo el paciente.
5. Dirigirse al paciente por su nombre. Reorientarlo diciéndole donde se encuentra. El mensaje debe ser conciso y rotundo, sin dar lugar a equívocos. En ocasiones será adecuado disminuir la tensión con una sonrisa. No emitiremos juicios, ni nombraremos su enfermedad pues en estos momentos no tienen conciencia de la misma.
6. Mantener una distancia de seguridad nunca inferior a dos metros, desde donde realizaremos una valoración de la situación. No darle la mano.
7. Escucharle atentamente, mostrando respeto e interés.
8. Se deben tomar en serio todas las amenazas y gestos suicidas u homicidas, aunque el paciente a primera vista parezca un simulador.
9. En caso de que el médico disponga un internamiento no deseado por el paciente (ingreso involuntario), hay que hacer todos los esfuerzos necesarios para mejorar la colaboración con el paciente, explicándole la necesidad de ingreso y de tratamiento.
10. Si nos encontramos ante un paciente violento y delirante, con el que no se puede mantener ningún tipo de diálogo, en función del caso, puede ser preciso aplicar “medidas de contención” en las que casi siempre será necesaria la presencia de las fuerzas de orden público (FOP) y tratamiento médico de urgencia, con el fin de sedar al paciente.
2.3.2. Protocolo de contención física
Se trata de una medida a aplicar cuando todos los demás intentos de tranquilizar al paciente han fallado.
Debe ser realizada por un mínimo de cinco personas. La contención física debe ser rápida y segura, nunca brutal.
Se realizará siguiendo un plan específico
• Equipo mínimo de cuatro personas, más un coordinador. En caso de no disponer de la quinta persona, uno de los cuatro actuará como coordinador.
El peor error que podemos cometer en estos casos es intentar someter físicamente al paciente sin contar con los medios o la fuerza suficientes.
Cuando el personal aparece fuerte, decidido y coordinado es más fácil que el paciente ceda sin utilizar la fuerza. Se pedirá la intervención de las FOP si es necesario.
• Se colocará a seis metros del paciente, con el fin de reducir su temor a un ataque.
• El coordinador le informará con calma de que su conducta violenta es inadecuada y que de persistir en su actitud se tomarán medidas para evitarla.
• Si el paciente persiste en su actitud, el equipo se acercará por distintos lados, rodeándole, y se neutralizará cada extremidad firmemente a la altura de la articulación, bien del codo o bien de la rodilla para reducir al mínimo el riesgo de fractura. Esto hace posible que cuatro o cinco personas reduzcan a una persona más alta o más fuerte.
• Se amarrará al paciente a una camilla por los tobillos y muñecas (existen unos correajes específicos para esta función, pero puede hacerse con sábanas). Deberemos comprobar periódicamente el amarre, garantizando la comodidad y seguridad del paciente (riesgo de aspiración, lesiones...).
• La sujeción mecánica supone un cierto riesgo para el paciente y una pequeña probabilidad de que aumenten la ansiedad y agresividad, sobre todo inicialmente, sin embargo, lo habitual es que el enfermo se calme después de estar sujeto, sabiendo que alguien ajeno a él se ha hecho cargo de la situación y que ya no debe temer sus impulsos incontrolables. La sedación farmacológica siempre estará indicada de forma individualizada cuando no se consiga reducir por completo a un paciente agitado.
Una vez que el personal médico decrete la pertinencia del traslado y el estado del paciente lo permita, ya sea por propio convencimiento, por medicación administrada o por contención física podremos subir al paciente a la ambulancia. Una vez en ella se procederá al traslado. Quedará a criterio del médico, que el paciente sedado sea acompañado o no por personal sanitario. Si el paciente no ha sido sedado y sí inmovilizado, el personal de la ambulancia debería de ser acompañado por las FOP en la cabina asistencial.
En aquellos casos en que el paciente está agitado y ni el médico ni las FOP lo acompañan en la ambulancia, el personal de la misma comunicará dicha situación al la CCU-061, solicitando que se localice el juez para hacerle conocer el hecho.
2.4. EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Aunque existen múltiples enfermedades mentales, a nivel práctico podemos agruparlas en dos categorías.
1.- Psicosis
Se caracterizan porque el enfermo tiene una apreciación errónea de la realidad, pudiendo presentar:
• Delirios: se trata de creencias falsas que se toman por reales y además son irreductibles, es decir, no se les puede convencer de lo contrario (por ejemplo, delirio de persecución, de que le amenazan, le insultan por la calle o en la TV, etc.).
• Alucinaciones: se trata de falsas percepciones, es decir, el paciente “oye voces” o “ve cosas” que no existen.
Dependiendo del tipo de psicosis que se trate, el paciente tendrá mayor o menor deterioro de la personalidad, del funcionamiento intelectual y del comportamiento.
2.- Neurosis
El enfermo conserva su lucidez y autocrítica. Se caracterizan por reacciones exageradas del individuo ante situaciones que él interpreta como muy conflictivas o de muy difícil solución. La manifestación fundamental va a ser la ansiedad, es decir, un estado emocional similar al miedo, pero que aparece como consecuencia de un estímulo interior irreal o imaginario. El paciente va a tener sensaciones de peligro inmediato, impotencia, aprensión y temor, acompañados habitualmente de síntomas físicos, tales como taquicardia, alteración de frecuencia respiratoria, sudoración, temblor, debilidad y fatiga.
2.4.1. Crisis de angustia
Como ya hemos dicho, la ansiedad es un estado emocional similar al miedo, pero que aparece como consecuencia de un estímulo interior irreal o imaginario, teniendo el paciente sensaciones de peligro inmediato, impotencia, aprensión y temor, y habitualmente acompañados de síntomas físicos, tales como taquicardia, alteración de frecuencia respiratoria, sudoración, temblor, debilidad
y fatiga.
La angustia es un sinónimo de ansiedad, pero de intensidad mayor.
La crisis de angustia o crisis de pánico es un estado de ansiedad muy intenso que cursa con gran sufrimiento, sensación de muerte inminente o temor a volverse loco. Presenta además: sensación de ahogo, pérdida de consciencia, palpitaciones o taquicardia, temblores, sofocación, sudoración, escalofríos, dolor precordial... Suelen durar poco tiempo, generalmente no más de 10-15 minutos, y al finalizar suele persistir una sensación de debilidad.
La actitud a seguir en este tipo de pacientes debe ser:
• Intentar la tranquilización verbal.
• Apoyo emocional.
• A veces, simplemente esperar un poco de tiempo puede ser efectivo, ya que las crisis suelen ser breves.
2.4.2. Paciente depresivo
La depresión es una de las alteraciones más comunes que se han de evaluar en urgencias. Cuando un paciente deprimido experimenta también impulsos suicidas, puede sufrir una crisis que pone en riego su vida. Los síntomas más comunes de un trastorno depresivo son el estado de ánimo deprimido, pérdida de intereses en las actividades habituales y ansiedad. Algunos pacientes pueden estar agitados, con inquietud motora y habla rápida. En este tipo de pacientes es importante comunicarse de forma clara, empática y esperanzada. Según predominen los síntomas suicidas o los de agitación la actitud a seguir será distinta, como veremos más adelante.
2.4.3. Conducta suicida
La intentona suicida suele pretender dos cosas:
1. Morir: es una conducta destructiva en la que generalmente el paciente no avisa cuando lo lleva a
cabo. Además la mitad de los casos ya lo había intentado antes. El 15% de los pacientes con depresión acaba suicidándose.
2. Obtener ventajas secundarias al intento: no deben descartarse a la ligera, pues a veces les sale mal y lo consiguen sin pretenderlo en realidad. Son una llamada de atención ante sus familiares, amigos, amantes... para obtener ganancias secundarias a la intentona.
El riesgo de que una persona cometa suicidio es muy difícil de valorar, incluso por los psiquiatras más expertos, por lo que nunca se deben infravalorar las amenazas del paciente en este sentido.
Normas de actuación ante el riesgo de suicidio:
• Retener el paciente lo más posible.
• Establecer una comunicación directa con él, llamándole por su nombre reiteradamente.
• No tratar de “convencerle” de que no se suicide.
• Tomarle siempre en serio, aunque el paciente parezca que sólo pretende llamar la atención.
• Mostrar una actitud cálida, respetuosa, tranquila, de apoyo al paciente.
• Ofrecerle ayuda constructiva, sin críticas ni recriminaciones porque entonces incrementaríamos
el riesgo al sentirse enjuiciado desde un punto de vista moral.
• Si el paciente se muestra hostil o agresivo (hacia sí mismo o el resto de las personas) no quedará
otro remedio que adoptar una postura firme, incluso aplicando la contención física, tal y como
hemos visto en el paciente agitado.
2.5. EL ENTORNO DEL PACIENTE GRAVE. LA ASISTENCIA A LOS FAMILIARES.
EL DUELO
A pesar de que nuestro deseo es el de trasladar a los enfermos al lugar donde puedan recibir ayuda para que recobren cuanto antes la salud, en numerosas ocasiones nos tocará asistir a pacientes cuyo estado nos haga suponer que a pesar de cualquier esfuerzo, el fin de su vida está próximo. Esto suele provocar en nosotros la angustia originada por la sensación de no poder proporcionar alivio. Debemos de pensar que son estas las situaciones que ponen a prueba la capacidad del TTS para demostrar su lado más humano y su sensibilidad en el trato al enfermo. El hablar con cordialidad e incluso con afecto, el escuchar de manera atenta, el contacto no verbal (mirar siempre a los ojos, sentarse cerca, no tener prisa), el estar atentos a las pequeñas medidas que aumenten el confort (abrigar bien, humedecer los labios,...) pueden es estos momentos tan críticos en la vida de las personas ser tan importantes como una transfusión o un transplante en otro tipo de pacientes.
Lo mínimo, en cualquier caso, es no crear situaciones aún más comprometidas para lo cual es recomendable tener en cuenta dos aspectos.
1. Nunca hacer observaciones negativas del estado del paciente ni mencionar sombríos augurios por claros que estos parezcan. Si estamos ante un paciente oncológico, no mencionar el nombre de su patología, pues la mayoría de las veces no sabremos la idea que tiene esa persona sobre la existencia de su enfermedad. Si nos preguntan sobre su situación contestaremos “no le puedo decir con certeza, pues no soy médico; ya verá como pronto estamos en el hospital y allí le informarán de todo”.
2. Procuraremos ir hablando al paciente que estemos trasladando, incluso si pensamos que no nos oye, tratando con ello de que se sienta acompañado en todo momento.
Este tipo de cuadros afectan no sólo al individuo sino a todo su entorno familiar. Son frecuentes en la asistencia a pacientes graves las crisis de ansiedad y las manifestaciones de intranquilidad por parte de los allegados, lo que aumenta la dificultad en el manejo de la situación. El enfermo podrá estar acompañado en todo momento por un familiar, pero si el estado emocional de éste interfiere en nuestra labor, actuaremos en ese instante con autoridad, ordenándole sin brusquedades que se calme y que se mantenga ubicado donde su presencia no obstaculice nuestro trabajo. Ante la demanda de información u opinión sobre el estado de su ser querido, nos abstendremos entonces de manifestar cualquier valoración propia, por claro que parezca el desenlace. No se trata de mentir o de ocultar información, sino de evitar sufrimientos innecesarios. Además eso no significa que tengamos que renunciar a la comunicación, más bien al contrario, pero orientándola hacia el soporte emocional y la disposición para aliviar en lo posible el sufrimiento.
Con el fallecimiento del enfermo comienza el duelo. Este término hace referencia a la reacción emocional normal que aparece con el sentimiento de pérdida de un ser querido. La etapa en este proceso que nosotros presenciaremos será la inicial, consistente en un estado de choque psicológico y físico en el que se dan diversas manifestaciones: fatiga, inquietud, hiperactividad, cólera hacia el desaparecido u otras personas, gritos, llantos,...
Nuestra actitud será en esos momentos de profundo respeto, poniéndonos a disposición de la familia para ayudar en lo que podamos y tratando de interferir lo menos posible en una manifestación emocional que es absolutamente normal. Esto no significa que no podamos dirigir unas breves palabras de aliento y de condolencia, o asistir en su caso a aquel miembro de la familia que presentase una intensidad potencialmente peligrosa en su reacción (desvanecimientos, autoagresividad, histeria,...).
2.6. EXITUS NO REANIMABLE
Cuando nos encontremos ante una situación de PCR: ¿debemos iniciar maniobras de RCP siempre?
Podríamos decir que la actitud del TTS va a variar dependiendo de si se encuentra o no a las órdenes de un médico.
Si el facultativo está presente el TTS seguirá las órdenes directas del médico, sin censurar, discutir o poner en duda en ningún momento cualquiera de las decisiones. No hay que olvidar que el médico maneja datos y conocimientos que pueden llevarle a tomar decisiones que no coincidan con las del resto de los presentes, y que deberemos apoyarle y respaldarle en todo momento.
Si nos encontramos ante una situación de PCR sin el apoyo facultativo, se debe de tomar la iniciativa y realizar siempre RCP a todo paciente, tenga la edad que tenga. Cuando existen dudas provocadas por la situación previa del enfermo y su potencial irreversibilidad, también iniciaremos esas maniobras mientras contactamos con la CCU-061 lo más rápidamente posible, donde un médico tras la información recogida previamente y la que nosotros hayamos recabado, decidirá si se deben suspender o no dichas maniobras.
Solamente ha de abstenerse de practicar la RCP en las siguientes situaciones de PCR.
• Cuando el paciente presente signos evidentes de muerte biológica (livideces o rigor mortis) y estemos seguros de reconocer dichos signos.
• Cuando el paciente haya expresado por escrito su deseo de no RCP, y así nos lo hagan saber sus familiares enseñándonos dicho documento (informaremos inmediatamente a la CCU-061). Si los familiares no tuvieran dicho documento pero se negasen a que realizásemos cualquier intento de reanimación una vez que les explicamos en que consiste y con que objeto lo hacemos, no tendríamos más remedio que respetar su deseo (avisar también a la CCU-061).
• Cuando exista decapitación, carbonización completa o destrucción amplia de órganos vitales.
Aquí recordar que, en caso de duda debemos iniciar maniobras de RCP.
Resumen
Es inevitable que el trabajo diario ponga al TTS ante situaciones complicadas: en aquellos casos en los que nuestra llegada sea recibida con hostilidad por el paciente o su entorno, nos esforzaremos por centrarnos en nuestro trabajo, sin entrar en discusiones inútiles.
Cuando nos encontremos ante un paciente agresivo, jamás intentaremos reducirlo a la fuerza por nuestra cuenta. Será preciso solicitar ayuda médica y policial a la Central de Coordinación del 061. El paciente debe ser tratado con respeto y humanidad, tratando de tranquilizarlo en el caso de que se encuentre agitado, de una manera firme, salvaguardando siempre la seguridad del personal sanitario, los familiares y el propio paciente.
En el caso del paciente suicida, se debe siempre tratar de retenerlo el mayor tiempo posible y nunca menospreciar sus amenazas.
No utilizar el alta voluntaria como salvavidas para “escapar” de un servicio conflictivo. No siempre su firma tiene validez legal.
En los casos de PCR, ante la duda de iniciar maniobras de RCP de si está o no indicada, deberemos de iniciarlas.
Glosario de términos
Alta Voluntaria: documento por el cual, el firmante asume la responsabilidad de las consecuencias derivadas de no seguir la actitud recomendada por un facultativo.
Contención: conjunto de medidas físicas o farmacológicas encaminadas a sujetar y neutralizar el exceso de violencia en los movimientos del paciente agitado.
Depresión: trastorno mental caracterizado por las alteraciones del estado de ánimo.
Neurosis: trastorno que se caracteriza por producir reacciones exageradas generadoras de ansiedad y angustia ante conflictos o decisiones banales, hecho que el propio paciente critica como ilógico.
Psicosis: conjunto de enfermedades caracterizado por las alteraciones graves en la percepción y en el pensamiento.
Duelo: conjunto de reacciones emotivas normales que se producen en el contexto del fallecimiento de un familiar.
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