TRANSPORTE DE ENFERMOS
Objetivos del tema
1. Conocer los aspectos básicos de la fisiopatología del transporte sanitario.
2. Conocer los medios más utilizados de transporte y sus indicaciones.
3. Preparar la ambulancia para la realización del transporte sanitario.
4. Seleccionar la posición básica para realizar el traslado según patología.
5. Sistemática que debe seguirse para realizar un transporte sanitario urgente y transferencia del
paciente.
Palabras clave
- Fisiopatología del transporte sanitario
- Aceleración-desaceleración
- Posiciones de transporte
3.1. FISIOPATOLOGÍA DEL TRANSPORTE SANITARIO
El transporte sanitario puede ser:
_Terrestre: ambulancias de soporte vital básico, ambulancias de soporte vital avanzado, ambulancias no asistenciales y vehículos de transporte colectivo.
_ Aéreo: aviones presurizados o no, así como distintos tipos de helicópteros.
_ Marítimo: barcos sanitarios.
Además del fuerte impacto psicológico en los pacientes conscientes y de la posibilidad de mareo, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado, incluyendo la influencia de la altura, la climatología, los ruidos, las vibraciones, los cambios en la atracción gravitatoria y la velocidad. Estos factores tendrían poca o nula influencia en una persona sana, pero en las personas enfermas o lesionadas se producirán cambios fisiológicos que pueden determinar un agravamiento de su estado.
3.1.1. Transporte terrestre
Un paciente que está siendo trasladado en ambulancia se ve influenciado por:
• Fuerzas
• Vibraciones
• Temperatura que repercutirán sobre su estado de diferentes maneras.
Fuerzas
En un vehículo que se mueve a una velocidad no constante, el paciente se ve sometido a la acción de las siguientes fuerzas:
• Fuerzas de gravedad.
• Fuerzas de aceleración lineal y angular.
• Fuerzas de desaceleración lineal y angular.
• Fuerzas de aceleración transversa.
Como resultado de la actuación de estas fuerzas, sobre el paciente aparecen fuerzas de inercia que son proporcionales a su masa y de sentido contrario a las del desplazamiento del móvil, que se experimentarán como cambios en la velocidad y en la dirección y provocarán modificaciones en la presión hidrostática, con estimulación de diferentes receptores que a su vez ocasionarán cambios fisiológicos. Todas estas modificaciones serán proporcionales a la intensidad, duración y dirección de la aceleración/desaceleración.
La aceleración - desaceleración produce cambios circulatorios. Si un paciente es sometido a una aceleración en sentido longitudinal de cabeza a pies, la sangre tenderá a acumularse en la parte distal del cuerpo, sucediendo lo contrario en la desaceleración. Estos cambios circulatorios intentarán ser compensados mediante reflejos vasomotores. La aceleración y sobre todo la desaceleración podrán aumentar también la presión intracraneal, así como variaciones en el gasto cardíaco.
+ Ax hacia delante Gz +
– Ax hacia atrás Gz –
+ Ay hacia la derecha Gy –
– Ay hacia la izquierda Gy +
+ Az hacia abajo Gz –
– Az hacia arriba Gz +
Obsérvese la identidad en las aceleraciones lineales del vehículo y del paciente, y opuestas en las transversas y verticales.
Ejes de aceleración del vehículo (A) y del paciente (G) durante el transporte.
En una ambulancia, con la camilla situada en el eje de la marcha y el paciente acostado con la cabeza en la parte anterior, las aceleraciones positivas tanto del arranque (mayor intensidad), como en los cambios para marchas superiores (menor intensidad) pueden dar lugar a:
• Hipotensión.
• Taquicardia refleja.
• Cambios del segmento ST del electrocardiograma.
• Alargamiento de la onda P del ECG.
Las desaceleraciones bruscas (frenazos) pueden producir:
• Elevación de la presión arterial.
• Elevación de la presión venosa central.
• Bradicardia refleja (disminución de la frecuencia cardíaca).
• Parada cardíaca si la disminución de la frecuencia es importante y en casos extremos.
En las curvas, la aceleración transversa suele tener una intensidad similar a la de los cambios de marcha, pero es aplicada durante más tiempo, siendo en ocasiones un estímulo muy repetitivo. La capacidad de compensación de todos estos cambios será inversamente proporcional a la intensidad y duración del estímulo (a mayor intensidad y duración, menor capacidad de compensación).
Todas las alteraciones anteriores van a estar influidas por el estado previo del paciente. Si hay una disminución del volumen sanguíneo circulante (hipovolemia), un mismo estímulo producirá una respuesta 10 veces superior. Por ejemplo, una arrancada brusca podría producir una pérdida de conocimiento por hipoperfusión cerebral.
Hemos de tener en cuenta que la afectación será diferente para cada estructura orgánica ya que los elementos que la conforman son de distinta densidad, peso y forma. Las fuerzas resultantes son diferentes para cada elemento, por lo que cada estructura sigue un curso distinto en las aceleraciones y desaceleraciones bruscas por lo que se pueden producir desinserciones y roturas. Hemos de recordar también que los elementos que van con el paciente en el habitáculo de la ambulancia pueden convertirse en proyectiles accidentales, por lo que es esencial antes de trasladar al paciente revisar la colocación y anclaje de los diferentes aparatos de la ambulancia.
Consideraremos también el impacto psicológico que puede suponer para la mayoría de pacientes el ser trasladados en ambulancia, así como la posibilidad de mareo con los consiguientes vómitos y posible broncoaspiración.
Vibraciones
Las vibraciones son una forma de energía convertible en energía mecánica, presión y calor. Las vibraciones pueden ser:
• Mecánicas (o trepidaciones): son conducidas por contacto directo.
• Acústicas (sirenas): son conducidas por un medio elástico.
Vibraciones mecánicas
Los órganos del ser humano son sensibles a las vibraciones mecánicas que oscilan entre los 3 y los 20 Hz (en ambulancias se encuentran dentro de la banda de 4 a 16 Hz), siendo las más nocivas las que se encuentran entre los 4 y los 12 Hz ya que inducen fenómenos de resonancia en órganos internos, pudiendo producir roturas de pequeños tejidos especialmente a nivel de los capilares sanguíneos que en pacientes politraumatizados pueden aumentar el riesgo de hemorragias.
Son varios los síntomas que se han descrito en relación con las vibraciones producidas durante el transporte sanitario. Los más frecuentes son:
• Dolor torácico que aumenta al inspirar.
• Dolor abdominal.
• Dolor mandibular.
• Dolor lumbosacro.
• Tenesmo rectal y vesical.
• Dificultad para el habla.
• Cefalea.
Vibraciones acústicas
El nivel de ruido promedio en el transporte terrestre está situado entre los 69 y 75 decibelios (dB), que son niveles realmente altos, incluso más elevados que los observados por ejemplo en las unidades de cuidados intensivos hospitalarios (tradicionalmente consideradas ruidosas), en donde se llegan a registrar niveles de 58 a 70 dB. Estos niveles pueden producir en el paciente:
• Sensaciones de miedo y ansiedad al transporte.
• Reacciones vegetativas (náuseas, vómitos, etc.).
TABLA II.- NIVEL DE RUIDOS, ACELERACIÓN Y VIBRACIÓN EN LOS VEHÍCULOS DE TRANSPORTE
Temperatura
Tanto la temperatura elevada como la baja pueden afectar negativamente al paciente y a la medicación almacenada en la ambulancia. Estos efectos pueden verse potenciados en pacientes con problemas para la regulación de la temperatura corporal como pueden ser:
• Neonatos.
• Politraumatizados.
• Enfermos cardiovasculares.
• Lesionados medulares.
• Grandes quemados.
• Uso de determinados fármacos.
Ergonomía del habitáculo
Influye fundamentalmente en la salud laboral así como en la seguridad del personal sanitario.
3.1.2. Transporte aéreo
En este tipo de transporte las aceleraciones/desaceleraciones lineales son de menor intensidad que en el transporte terrestre, por lo que su efecto sobre el paciente también será menor. Se produce en cambio, una mayor intensidad en las aceleraciones verticales y angulares aunque son menos frecuentes.
Vibraciones mecánicas
Los helicópteros producen vibraciones mecánicas que oscilan entre los 12 y 28 Hz de acuerdo con el número de palas que tenga, que no se encuentran dentro de las biológicamente peligrosas (entre 4 y 12 Hz), es decir, no producen resonancia en los órganos internos.
Vibraciones acústicas
El nivel de ruido que se produce en un helicóptero está alrededor de los 90-110 dB. En adultos, por
encima de 70-75 dB aparecen alteraciones del sueño y en neonatos con 70 dB aparecen cambios en la frecuencia cardíaca y vasoconstricción periférica. Además de esto, la exposición a ruidos desagradables puede producir, sensación de disconfort, fatiga auditiva, interferencia en la comunicación. Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultación con métodos tradicionales, de escuchar alarmas sonoras, de oír posibles fugas aéreas en pacientes conectados a ventilación mecánica, etc.
Como fenómenos específicos del transporte aéreo están:
• Turbulencias.
• Efecto de la altura.
Turbulencias
Son debidas a rápidos cambios en la velocidad y dirección del viento; provocan sacudidas bruscas que pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles, de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad.
Efecto de la altura
El efecto de la altura durante el transporte sanitario aéreo debería ser más teórico que real, ya que los helicópteros suelen volar a alturas inferiores a las que se relacionan con disminución significativa en la presión parcial de oxígeno, y el transporte en avión, que es realizado a alturas considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistema de presurización.
En cualquier caso, es conveniente conocer la existencia de un efecto de expansión de gases relacionado con la altura que puede provocar.
• Dilatación de cavidades:
- Dilatación gástrica.
- Agravamiento de íleos.
- Empeoramiento de neumotórax.
- Empeoramiento de neumomediastino.
- Abombamiento timpánico.
• Aumento de presión de los sistemas de neumotaponamiento de sondajes.
• Aumento de presión de los sistemas de neumotaponamiento de tubos endotraqueales.
• Disminución en el ritmo espontáneo de perfusión de sueros (se prefieren las bolsas de plástico para las soluciones intravenosas por el riesgo de embolia gaseosa en los sueros envasados en cristal, por aumento de la presión del aire que hay en dichos frascos con el ascenso).
• Disminución de la consistencia de los sistemas de inmovilización de vacío (por ejemplo, en el colchón de vacío).
• Aumento de la consistencia en los sistemas de hinchado (la presión de los pantalones antishock y manguitos de esfigmomanómetro insuflados aumenta con el ascenso y disminuye con el descenso).
3.2. METODOLOGÍA PARA LA REALIZACIÓN DEL TRANSPORTE SANITARIO
3.2.1. Selección del tipo de transporte
La realización de un traslado no es inocua, pudiendo en ocasiones resultar peligrosa para el paciente o el equipo de transporte.
Una vez que se ha decidido el traslado de un paciente, se elegirá el tipo de transporte más adecuado, contando para ello con los medios disponibles en la zona y con el estado del paciente. Esta decisión deberá ser tomada por personal médico. Como norma general para seleccionar el tipo idóneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ningún momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La elección de un medio terrestre o aéreo dependerá, entre otros, de:
• La distancia (ver cuadro).
• Del estado y patología del paciente: se ha observado una disminución de la mortalidad del 27% en el traslado en helicóptero por traumatismos, no está indicado el traslado en helicóptero de pacientes psiquiátricos que no estén bien controlados y en algún otro tipo de pacientes.
• De la climatología: niebla, viento, nieve, etc.
• De las características orográficas del territorio: cañones, montañas, etc.
• Del estado de las carreteras: embotellamientos, las carreteras en mal estado no son aconsejables para el traslado de lesionados medulares.
TABLA III.- EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA A RECORRER PODEMOS PONER COMO REFERENCIA EL SIGUIENTE CUADRO
3.2.2. Elección y preparación de la ambulancia
Algunas de las repercusiones del transporte sanitario sobre la fisiología del paciente podrían minimizarse con un mejor diseño, elección y preparación de las ambulancias.
Los efectos de la aceleración/desaceleración y de las vibraciones mecánicas en el transporte terrestre podrían disminuirse de diversas maneras:
• Mejorando la suspensión del vehículo.
• Utilización de colchonetas de materiales aislantes.
• Utilizar el colchón de vacío.
Los efectos del ruido se podrían atenuar con:
• Aislamiento acústico del vehículo.
• Empleo de sistemas de protección sobre todo en helicópteros. Lo ideal es que estos sistemas sirvieran como intercomunicadores.
• Instalar los altavoces de las sirenas sobre la parrilla frontal de la ambulancia.
• Cerrar las ventanillas.
Los problemas térmicos podrían solucionarse con:
• Sistemas de climatización y aislamiento, que mantuvieran la temperatura con mínimas oscilaciones en el habitáculo asistencial.
• Uso de cobertores aislantes si no existen sistemas de climatización.
Debería procurarse que el mobiliario y equipamiento del vehículo fueran:
• Poco contundentes.
• Adecuadamente acolchados.
• Con bordes romos.
• Anclajes y colocación del material de forma adecuada.
• Luz indirecta suficiente.
• Asientos confortables y con cinturones que permitan trabajar al personal sentado.
Se minimizarían así los efectos ante un posible impacto contra ellos.
3.2.3. Preparación del paciente
El paciente, y sus familiares o acompañantes, deberán ser preparados para la realización del traslado. En la preparación del paciente se deben realizar in situ todas aquellas maniobras destinadas a mejorar las condiciones del traslado, siempre que su realización no suponga un retraso en la evacuación en aquellos casos en los que peligra la vida del paciente, en cuyo caso la actitud más prudente es agilizar al máximo el traslado al centro asistencial. Recordar que cualquier maniobra que se prevea que puede ser necesaria durante el traslado, se realizará en condiciones más seguras para el paciente antes de iniciarlo.
Si la derivación al hospital es indicada por un médico (en un domicilio, en la vía pública, en un centro asistencial, etc.), se debería incluir un informe escrito dirigido al médico del centro asistencial receptor en donde consten los siguientes datos: nombre, apellidos y edad del paciente, patología del paciente, razones por las que se solicita el traslado, indicación de traslado en ambulancia y nombre, apellidos y firma del médico solicitante.
3.2.4. Traslado a la ambulancia
Cualquier movilización del paciente deberá ser realizada bajo estricta supervisión por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilización de columna y miembros consideradas idóneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas de “cuchara” o de “pala” debería limitarse a la movilización inicial del paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre el paciente y la camilla durante el transporte. La colocación del paciente en una determinada posición sobre la camilla dependerá de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades (serán vistas posteriormente).
Ya en el vehículo, el paciente será colocado en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de ésta en las ambulancias terrestres o indistintamente en los helicópteros). La colocación transversal del paciente, empleada en algunos helicópteros sanitarios es controvertida, por lo que sólo se recomienda actualmente para distancias muy cortas en las que no se disponga de otra posibilidad.
Hay que sujetar firmemente al paciente para evitar desplazamientos y posible caídas. Algunos de los efectos del transporte se pueden disminuir si el paciente forma, en la medida de lo posible, un bloque con la camilla y ésta un bloque con el vehículo. La posición de los pies y otros lugares de posible producción de decúbito deberá ser también optimizada, con colocación de almohadas que eviten el contacto directo con superficies rígidas. La colocación sistemática del paciente sobre un colchón de vacío situado, sobre la camilla, sería una medida recomendable para conseguir una correcta inmovilización.
3.2.5. Posibilidad de colocación del paciente para el traslado
En el transporte terrestre se le colocará en el sentido de la marcha y en el aéreo en contra del sentido de la marcha, salvo si el trayecto es corto o no se dispone de espacio que será en sentido transversal.
TABLA IV.- POSICIONES RECOMENDADAS DE TRASLADO DEPENDIENDO DEL TIPO DE PATOLOGÍA
3.2.6. Realización del transporte
El transporte debería ser realizado optimizando el nivel de los cuidados ya iniciados, evitando las repercusiones desfavorables del transporte sobre la fisiología del paciente y cuidando de su seguridad. Para ello la pauta de conducción del vehículo debería ser suave y lo más constante posible, siendo muy importante que la velocidad sea moderada a lenta, con estricto cumplimiento de las normas de circulación, y evitando en lo posible los cambios bruscos (aceleraciones, frenazos, variaciones de dirección, etc.) y la utilización de las señales acústicas (por los efectos perniciosos de las vibraciones).
En todo momento se tiene que mantener una comunicación fluida entre la cabina asistencial, el conductor y la Central de Coordinación del 061. En ocasiones, si la situación lo permite, deberían elegirse rutas alternativas con menor intensidad de tráfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar a veces aumentar la distancia recorrida.
Durante todo el traslado, el ayudante permanecerá en la cabina asistencial junto al paciente. El traslado en las ambulancias de familiares o acompañantes no asistenciales se debería considerar sólo de forma extraordinaria en el caso de niños o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos, sobre todo en las ambulancias de soporte vital avanzado. Debería desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehículos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la ambulancia.
En todo momento se deberá mantener una comunicación fluida con la Central de Coordinación del
061, a la que se informará de todos los tiempos y de las incidencias del traslado, pero se tendrá en
cuenta la necesidad de preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la información médica, cuidando siempre de evitar la realización de comentarios que pudieran afectar al paciente.
El centro asistencial de destino es indicado desde la Central de Coordinación del 061. Este centro no siempre ha de ser el más próximo, sino el más adecuado para el tratamiento del paciente. La Central de Coordinación del 061 conoce en todo momento la situación de los hospitales (saturación de los servicios de urgencia, aparatos operativos...) con lo que podrá derivar a cada paciente al hospital que lo pueda atender en cada momento.
3.2.7. Transferencia del paciente al centro asistencial
La entrada en el centro asistencial se deberá realizar por el área destinada a la recepción de urgencias, entregando al paciente, acompañado de la información verbal y documental disponible en cada caso, al equipo médico que lo atenderá. De tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situación crítica, debería ser trasladado hasta la zona de recepción de este tipo de pacientes prevista en cada centro (previas alertas al centro receptor desde la CC061). La llegada y los datos de filiación del paciente deberían ser siempre comunicados al Servicio de Admisión, para su registro en el centro.
El centro asistencial receptor debería facilitar al equipo de transporte la devolución del material empleado en el traslado, de cara a una rápida recuperación de la operatividad. Sólo excepcionalmente dicho material debería ser mantenido en su uso durante la realización de nuevas técnicas como pruebas diagnósticas, canalización de vías, aplicación de tratamientos, etc.
3.2.8. Evaluación del traslado e informe final
Finalizado el traslado, el equipo de transporte deberá proceder a la recuperación de operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del vehículo para un nuevo traslado y contactando con la Central de Coordinación del 061 para comentar las posibles incidencias registradas. Es en este momento cuando se repondrá el carburante consumido para estar en condiciones de realizar un nuevo servicio.
Resumen
Durante el transporte sanitario (en medio terrestre, aéreo o marítimo), además del impacto psicológico y la posibilidad de marearse, los pacientes se ven sometidos a una serie de elementos externos que pueden repercutir negativamente sobre su estado general. Es necesario conocer estos factores con el fin de minimizar en lo posible su efecto durante el traslado.
En el transporte terrestre, las fuerzas de gravedad, aceleración y desaceleración, las vibraciones (mecánicas y acústicas) y la temperatura, además del habitáculo de la ambulancia, pueden influir negativamente sobre el estado clínico del enfermo.
En el transporte aéreo el impacto psicológico es mayor, estando además el paciente sometido a fuerzas de aceleración y desaceleración, a vibraciones mecánicas y acústicas, a turbulencias, y al efecto de la altura.
La afectación será diferente para cada estructura orgánica, situación a tener en cuenta en función de la lesión que presente el paciente en cada momento. Consideraremos además sus patologías previas que pueden empeorar su situación. Será necesario minimizar estos efectos con una adecuada preparación del paciente y del vehículo destinado al transporte sanitario.
A la hora de trasladar a un paciente, elegiremos el medio de transporte más adecuado en función de la distancia a recorrer, estado y patología del paciente, climatología, características orográficas del terreno, estado de las carreteras, etc.
Durante el traslado de un paciente, son varias las posiciones de transporte posibles en la ambulancia.
Elegiremos siempre las más adecuada dependiendo de la patología del paciente y de su situación clínica.
En todo momento el Técnico Asistencial permanecerá al lado del enfermo prestándole los cuidados necesarios durante el traslado, con especial atención a su seguridad.
En el momento de la transferencia del paciente al centro de destino, facilitaremos al personal receptor toda aquella información relevante referida al paciente, al mismo tiempo que haremos entrega de los objetos personales que se hallen en nuestro poder. Comunicaremos al servicio de admisión del hospital los datos de filiación (siempre que sea posible) y recuperaremos todo el material empleado, acondicionando el interior del vehículo, reponiendo el combustible estando de nuevo operativos para un nuevo traslado.
Objetivos del tema
1. Conocer los aspectos básicos de la fisiopatología del transporte sanitario.
2. Conocer los medios más utilizados de transporte y sus indicaciones.
3. Preparar la ambulancia para la realización del transporte sanitario.
4. Seleccionar la posición básica para realizar el traslado según patología.
5. Sistemática que debe seguirse para realizar un transporte sanitario urgente y transferencia del
paciente.
Palabras clave
- Fisiopatología del transporte sanitario
- Aceleración-desaceleración
- Posiciones de transporte
3.1. FISIOPATOLOGÍA DEL TRANSPORTE SANITARIO
El transporte sanitario puede ser:
_Terrestre: ambulancias de soporte vital básico, ambulancias de soporte vital avanzado, ambulancias no asistenciales y vehículos de transporte colectivo.
_ Aéreo: aviones presurizados o no, así como distintos tipos de helicópteros.
_ Marítimo: barcos sanitarios.
Además del fuerte impacto psicológico en los pacientes conscientes y de la posibilidad de mareo, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado, incluyendo la influencia de la altura, la climatología, los ruidos, las vibraciones, los cambios en la atracción gravitatoria y la velocidad. Estos factores tendrían poca o nula influencia en una persona sana, pero en las personas enfermas o lesionadas se producirán cambios fisiológicos que pueden determinar un agravamiento de su estado.
3.1.1. Transporte terrestre
Un paciente que está siendo trasladado en ambulancia se ve influenciado por:
• Fuerzas
• Vibraciones
• Temperatura que repercutirán sobre su estado de diferentes maneras.
Fuerzas
En un vehículo que se mueve a una velocidad no constante, el paciente se ve sometido a la acción de las siguientes fuerzas:
• Fuerzas de gravedad.
• Fuerzas de aceleración lineal y angular.
• Fuerzas de desaceleración lineal y angular.
• Fuerzas de aceleración transversa.
Como resultado de la actuación de estas fuerzas, sobre el paciente aparecen fuerzas de inercia que son proporcionales a su masa y de sentido contrario a las del desplazamiento del móvil, que se experimentarán como cambios en la velocidad y en la dirección y provocarán modificaciones en la presión hidrostática, con estimulación de diferentes receptores que a su vez ocasionarán cambios fisiológicos. Todas estas modificaciones serán proporcionales a la intensidad, duración y dirección de la aceleración/desaceleración.
La aceleración - desaceleración produce cambios circulatorios. Si un paciente es sometido a una aceleración en sentido longitudinal de cabeza a pies, la sangre tenderá a acumularse en la parte distal del cuerpo, sucediendo lo contrario en la desaceleración. Estos cambios circulatorios intentarán ser compensados mediante reflejos vasomotores. La aceleración y sobre todo la desaceleración podrán aumentar también la presión intracraneal, así como variaciones en el gasto cardíaco.
+ Ax hacia delante Gz +
– Ax hacia atrás Gz –
+ Ay hacia la derecha Gy –
– Ay hacia la izquierda Gy +
+ Az hacia abajo Gz –
– Az hacia arriba Gz +
Obsérvese la identidad en las aceleraciones lineales del vehículo y del paciente, y opuestas en las transversas y verticales.
Ejes de aceleración del vehículo (A) y del paciente (G) durante el transporte.
En una ambulancia, con la camilla situada en el eje de la marcha y el paciente acostado con la cabeza en la parte anterior, las aceleraciones positivas tanto del arranque (mayor intensidad), como en los cambios para marchas superiores (menor intensidad) pueden dar lugar a:
• Hipotensión.
• Taquicardia refleja.
• Cambios del segmento ST del electrocardiograma.
• Alargamiento de la onda P del ECG.
Las desaceleraciones bruscas (frenazos) pueden producir:
• Elevación de la presión arterial.
• Elevación de la presión venosa central.
• Bradicardia refleja (disminución de la frecuencia cardíaca).
• Parada cardíaca si la disminución de la frecuencia es importante y en casos extremos.
En las curvas, la aceleración transversa suele tener una intensidad similar a la de los cambios de marcha, pero es aplicada durante más tiempo, siendo en ocasiones un estímulo muy repetitivo. La capacidad de compensación de todos estos cambios será inversamente proporcional a la intensidad y duración del estímulo (a mayor intensidad y duración, menor capacidad de compensación).
Todas las alteraciones anteriores van a estar influidas por el estado previo del paciente. Si hay una disminución del volumen sanguíneo circulante (hipovolemia), un mismo estímulo producirá una respuesta 10 veces superior. Por ejemplo, una arrancada brusca podría producir una pérdida de conocimiento por hipoperfusión cerebral.
Hemos de tener en cuenta que la afectación será diferente para cada estructura orgánica ya que los elementos que la conforman son de distinta densidad, peso y forma. Las fuerzas resultantes son diferentes para cada elemento, por lo que cada estructura sigue un curso distinto en las aceleraciones y desaceleraciones bruscas por lo que se pueden producir desinserciones y roturas. Hemos de recordar también que los elementos que van con el paciente en el habitáculo de la ambulancia pueden convertirse en proyectiles accidentales, por lo que es esencial antes de trasladar al paciente revisar la colocación y anclaje de los diferentes aparatos de la ambulancia.
Consideraremos también el impacto psicológico que puede suponer para la mayoría de pacientes el ser trasladados en ambulancia, así como la posibilidad de mareo con los consiguientes vómitos y posible broncoaspiración.
Vibraciones
Las vibraciones son una forma de energía convertible en energía mecánica, presión y calor. Las vibraciones pueden ser:
• Mecánicas (o trepidaciones): son conducidas por contacto directo.
• Acústicas (sirenas): son conducidas por un medio elástico.
Vibraciones mecánicas
Los órganos del ser humano son sensibles a las vibraciones mecánicas que oscilan entre los 3 y los 20 Hz (en ambulancias se encuentran dentro de la banda de 4 a 16 Hz), siendo las más nocivas las que se encuentran entre los 4 y los 12 Hz ya que inducen fenómenos de resonancia en órganos internos, pudiendo producir roturas de pequeños tejidos especialmente a nivel de los capilares sanguíneos que en pacientes politraumatizados pueden aumentar el riesgo de hemorragias.
Son varios los síntomas que se han descrito en relación con las vibraciones producidas durante el transporte sanitario. Los más frecuentes son:
• Dolor torácico que aumenta al inspirar.
• Dolor abdominal.
• Dolor mandibular.
• Dolor lumbosacro.
• Tenesmo rectal y vesical.
• Dificultad para el habla.
• Cefalea.
Vibraciones acústicas
El nivel de ruido promedio en el transporte terrestre está situado entre los 69 y 75 decibelios (dB), que son niveles realmente altos, incluso más elevados que los observados por ejemplo en las unidades de cuidados intensivos hospitalarios (tradicionalmente consideradas ruidosas), en donde se llegan a registrar niveles de 58 a 70 dB. Estos niveles pueden producir en el paciente:
• Sensaciones de miedo y ansiedad al transporte.
• Reacciones vegetativas (náuseas, vómitos, etc.).
TABLA II.- NIVEL DE RUIDOS, ACELERACIÓN Y VIBRACIÓN EN LOS VEHÍCULOS DE TRANSPORTE
Temperatura
Tanto la temperatura elevada como la baja pueden afectar negativamente al paciente y a la medicación almacenada en la ambulancia. Estos efectos pueden verse potenciados en pacientes con problemas para la regulación de la temperatura corporal como pueden ser:
• Neonatos.
• Politraumatizados.
• Enfermos cardiovasculares.
• Lesionados medulares.
• Grandes quemados.
• Uso de determinados fármacos.
Ergonomía del habitáculo
Influye fundamentalmente en la salud laboral así como en la seguridad del personal sanitario.
3.1.2. Transporte aéreo
En este tipo de transporte las aceleraciones/desaceleraciones lineales son de menor intensidad que en el transporte terrestre, por lo que su efecto sobre el paciente también será menor. Se produce en cambio, una mayor intensidad en las aceleraciones verticales y angulares aunque son menos frecuentes.
Vibraciones mecánicas
Los helicópteros producen vibraciones mecánicas que oscilan entre los 12 y 28 Hz de acuerdo con el número de palas que tenga, que no se encuentran dentro de las biológicamente peligrosas (entre 4 y 12 Hz), es decir, no producen resonancia en los órganos internos.
Vibraciones acústicas
El nivel de ruido que se produce en un helicóptero está alrededor de los 90-110 dB. En adultos, por
encima de 70-75 dB aparecen alteraciones del sueño y en neonatos con 70 dB aparecen cambios en la frecuencia cardíaca y vasoconstricción periférica. Además de esto, la exposición a ruidos desagradables puede producir, sensación de disconfort, fatiga auditiva, interferencia en la comunicación. Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultación con métodos tradicionales, de escuchar alarmas sonoras, de oír posibles fugas aéreas en pacientes conectados a ventilación mecánica, etc.
Como fenómenos específicos del transporte aéreo están:
• Turbulencias.
• Efecto de la altura.
Turbulencias
Son debidas a rápidos cambios en la velocidad y dirección del viento; provocan sacudidas bruscas que pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles, de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad.
Efecto de la altura
El efecto de la altura durante el transporte sanitario aéreo debería ser más teórico que real, ya que los helicópteros suelen volar a alturas inferiores a las que se relacionan con disminución significativa en la presión parcial de oxígeno, y el transporte en avión, que es realizado a alturas considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistema de presurización.
En cualquier caso, es conveniente conocer la existencia de un efecto de expansión de gases relacionado con la altura que puede provocar.
• Dilatación de cavidades:
- Dilatación gástrica.
- Agravamiento de íleos.
- Empeoramiento de neumotórax.
- Empeoramiento de neumomediastino.
- Abombamiento timpánico.
• Aumento de presión de los sistemas de neumotaponamiento de sondajes.
• Aumento de presión de los sistemas de neumotaponamiento de tubos endotraqueales.
• Disminución en el ritmo espontáneo de perfusión de sueros (se prefieren las bolsas de plástico para las soluciones intravenosas por el riesgo de embolia gaseosa en los sueros envasados en cristal, por aumento de la presión del aire que hay en dichos frascos con el ascenso).
• Disminución de la consistencia de los sistemas de inmovilización de vacío (por ejemplo, en el colchón de vacío).
• Aumento de la consistencia en los sistemas de hinchado (la presión de los pantalones antishock y manguitos de esfigmomanómetro insuflados aumenta con el ascenso y disminuye con el descenso).
3.2. METODOLOGÍA PARA LA REALIZACIÓN DEL TRANSPORTE SANITARIO
3.2.1. Selección del tipo de transporte
La realización de un traslado no es inocua, pudiendo en ocasiones resultar peligrosa para el paciente o el equipo de transporte.
Una vez que se ha decidido el traslado de un paciente, se elegirá el tipo de transporte más adecuado, contando para ello con los medios disponibles en la zona y con el estado del paciente. Esta decisión deberá ser tomada por personal médico. Como norma general para seleccionar el tipo idóneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ningún momento el nivel de cuidados ya conseguido.
La elección de un medio terrestre o aéreo dependerá, entre otros, de:
• La distancia (ver cuadro).
• Del estado y patología del paciente: se ha observado una disminución de la mortalidad del 27% en el traslado en helicóptero por traumatismos, no está indicado el traslado en helicóptero de pacientes psiquiátricos que no estén bien controlados y en algún otro tipo de pacientes.
• De la climatología: niebla, viento, nieve, etc.
• De las características orográficas del territorio: cañones, montañas, etc.
• Del estado de las carreteras: embotellamientos, las carreteras en mal estado no son aconsejables para el traslado de lesionados medulares.
TABLA III.- EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA A RECORRER PODEMOS PONER COMO REFERENCIA EL SIGUIENTE CUADRO
3.2.2. Elección y preparación de la ambulancia
Algunas de las repercusiones del transporte sanitario sobre la fisiología del paciente podrían minimizarse con un mejor diseño, elección y preparación de las ambulancias.
Los efectos de la aceleración/desaceleración y de las vibraciones mecánicas en el transporte terrestre podrían disminuirse de diversas maneras:
• Mejorando la suspensión del vehículo.
• Utilización de colchonetas de materiales aislantes.
• Utilizar el colchón de vacío.
Los efectos del ruido se podrían atenuar con:
• Aislamiento acústico del vehículo.
• Empleo de sistemas de protección sobre todo en helicópteros. Lo ideal es que estos sistemas sirvieran como intercomunicadores.
• Instalar los altavoces de las sirenas sobre la parrilla frontal de la ambulancia.
• Cerrar las ventanillas.
Los problemas térmicos podrían solucionarse con:
• Sistemas de climatización y aislamiento, que mantuvieran la temperatura con mínimas oscilaciones en el habitáculo asistencial.
• Uso de cobertores aislantes si no existen sistemas de climatización.
Debería procurarse que el mobiliario y equipamiento del vehículo fueran:
• Poco contundentes.
• Adecuadamente acolchados.
• Con bordes romos.
• Anclajes y colocación del material de forma adecuada.
• Luz indirecta suficiente.
• Asientos confortables y con cinturones que permitan trabajar al personal sentado.
Se minimizarían así los efectos ante un posible impacto contra ellos.
3.2.3. Preparación del paciente
El paciente, y sus familiares o acompañantes, deberán ser preparados para la realización del traslado. En la preparación del paciente se deben realizar in situ todas aquellas maniobras destinadas a mejorar las condiciones del traslado, siempre que su realización no suponga un retraso en la evacuación en aquellos casos en los que peligra la vida del paciente, en cuyo caso la actitud más prudente es agilizar al máximo el traslado al centro asistencial. Recordar que cualquier maniobra que se prevea que puede ser necesaria durante el traslado, se realizará en condiciones más seguras para el paciente antes de iniciarlo.
Si la derivación al hospital es indicada por un médico (en un domicilio, en la vía pública, en un centro asistencial, etc.), se debería incluir un informe escrito dirigido al médico del centro asistencial receptor en donde consten los siguientes datos: nombre, apellidos y edad del paciente, patología del paciente, razones por las que se solicita el traslado, indicación de traslado en ambulancia y nombre, apellidos y firma del médico solicitante.
3.2.4. Traslado a la ambulancia
Cualquier movilización del paciente deberá ser realizada bajo estricta supervisión por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilización de columna y miembros consideradas idóneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas de “cuchara” o de “pala” debería limitarse a la movilización inicial del paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre el paciente y la camilla durante el transporte. La colocación del paciente en una determinada posición sobre la camilla dependerá de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades (serán vistas posteriormente).
Ya en el vehículo, el paciente será colocado en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de ésta en las ambulancias terrestres o indistintamente en los helicópteros). La colocación transversal del paciente, empleada en algunos helicópteros sanitarios es controvertida, por lo que sólo se recomienda actualmente para distancias muy cortas en las que no se disponga de otra posibilidad.
Hay que sujetar firmemente al paciente para evitar desplazamientos y posible caídas. Algunos de los efectos del transporte se pueden disminuir si el paciente forma, en la medida de lo posible, un bloque con la camilla y ésta un bloque con el vehículo. La posición de los pies y otros lugares de posible producción de decúbito deberá ser también optimizada, con colocación de almohadas que eviten el contacto directo con superficies rígidas. La colocación sistemática del paciente sobre un colchón de vacío situado, sobre la camilla, sería una medida recomendable para conseguir una correcta inmovilización.
3.2.5. Posibilidad de colocación del paciente para el traslado
En el transporte terrestre se le colocará en el sentido de la marcha y en el aéreo en contra del sentido de la marcha, salvo si el trayecto es corto o no se dispone de espacio que será en sentido transversal.
TABLA IV.- POSICIONES RECOMENDADAS DE TRASLADO DEPENDIENDO DEL TIPO DE PATOLOGÍA
3.2.6. Realización del transporte
El transporte debería ser realizado optimizando el nivel de los cuidados ya iniciados, evitando las repercusiones desfavorables del transporte sobre la fisiología del paciente y cuidando de su seguridad. Para ello la pauta de conducción del vehículo debería ser suave y lo más constante posible, siendo muy importante que la velocidad sea moderada a lenta, con estricto cumplimiento de las normas de circulación, y evitando en lo posible los cambios bruscos (aceleraciones, frenazos, variaciones de dirección, etc.) y la utilización de las señales acústicas (por los efectos perniciosos de las vibraciones).
En todo momento se tiene que mantener una comunicación fluida entre la cabina asistencial, el conductor y la Central de Coordinación del 061. En ocasiones, si la situación lo permite, deberían elegirse rutas alternativas con menor intensidad de tráfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar a veces aumentar la distancia recorrida.
Durante todo el traslado, el ayudante permanecerá en la cabina asistencial junto al paciente. El traslado en las ambulancias de familiares o acompañantes no asistenciales se debería considerar sólo de forma extraordinaria en el caso de niños o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos, sobre todo en las ambulancias de soporte vital avanzado. Debería desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehículos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la ambulancia.
En todo momento se deberá mantener una comunicación fluida con la Central de Coordinación del
061, a la que se informará de todos los tiempos y de las incidencias del traslado, pero se tendrá en
cuenta la necesidad de preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la información médica, cuidando siempre de evitar la realización de comentarios que pudieran afectar al paciente.
El centro asistencial de destino es indicado desde la Central de Coordinación del 061. Este centro no siempre ha de ser el más próximo, sino el más adecuado para el tratamiento del paciente. La Central de Coordinación del 061 conoce en todo momento la situación de los hospitales (saturación de los servicios de urgencia, aparatos operativos...) con lo que podrá derivar a cada paciente al hospital que lo pueda atender en cada momento.
3.2.7. Transferencia del paciente al centro asistencial
La entrada en el centro asistencial se deberá realizar por el área destinada a la recepción de urgencias, entregando al paciente, acompañado de la información verbal y documental disponible en cada caso, al equipo médico que lo atenderá. De tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situación crítica, debería ser trasladado hasta la zona de recepción de este tipo de pacientes prevista en cada centro (previas alertas al centro receptor desde la CC061). La llegada y los datos de filiación del paciente deberían ser siempre comunicados al Servicio de Admisión, para su registro en el centro.
El centro asistencial receptor debería facilitar al equipo de transporte la devolución del material empleado en el traslado, de cara a una rápida recuperación de la operatividad. Sólo excepcionalmente dicho material debería ser mantenido en su uso durante la realización de nuevas técnicas como pruebas diagnósticas, canalización de vías, aplicación de tratamientos, etc.
3.2.8. Evaluación del traslado e informe final
Finalizado el traslado, el equipo de transporte deberá proceder a la recuperación de operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del vehículo para un nuevo traslado y contactando con la Central de Coordinación del 061 para comentar las posibles incidencias registradas. Es en este momento cuando se repondrá el carburante consumido para estar en condiciones de realizar un nuevo servicio.
Resumen
Durante el transporte sanitario (en medio terrestre, aéreo o marítimo), además del impacto psicológico y la posibilidad de marearse, los pacientes se ven sometidos a una serie de elementos externos que pueden repercutir negativamente sobre su estado general. Es necesario conocer estos factores con el fin de minimizar en lo posible su efecto durante el traslado.
En el transporte terrestre, las fuerzas de gravedad, aceleración y desaceleración, las vibraciones (mecánicas y acústicas) y la temperatura, además del habitáculo de la ambulancia, pueden influir negativamente sobre el estado clínico del enfermo.
En el transporte aéreo el impacto psicológico es mayor, estando además el paciente sometido a fuerzas de aceleración y desaceleración, a vibraciones mecánicas y acústicas, a turbulencias, y al efecto de la altura.
La afectación será diferente para cada estructura orgánica, situación a tener en cuenta en función de la lesión que presente el paciente en cada momento. Consideraremos además sus patologías previas que pueden empeorar su situación. Será necesario minimizar estos efectos con una adecuada preparación del paciente y del vehículo destinado al transporte sanitario.
A la hora de trasladar a un paciente, elegiremos el medio de transporte más adecuado en función de la distancia a recorrer, estado y patología del paciente, climatología, características orográficas del terreno, estado de las carreteras, etc.
Durante el traslado de un paciente, son varias las posiciones de transporte posibles en la ambulancia.
Elegiremos siempre las más adecuada dependiendo de la patología del paciente y de su situación clínica.
En todo momento el Técnico Asistencial permanecerá al lado del enfermo prestándole los cuidados necesarios durante el traslado, con especial atención a su seguridad.
En el momento de la transferencia del paciente al centro de destino, facilitaremos al personal receptor toda aquella información relevante referida al paciente, al mismo tiempo que haremos entrega de los objetos personales que se hallen en nuestro poder. Comunicaremos al servicio de admisión del hospital los datos de filiación (siempre que sea posible) y recuperaremos todo el material empleado, acondicionando el interior del vehículo, reponiendo el combustible estando de nuevo operativos para un nuevo traslado.
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