CONCEPTOS GENERALES DE COORDINACIÓN
Objetivos del tema
1. Conocer los sistemas integrales de urgencias y explicar por qué la respuesta sanitaria tiene que ser integral.
2. Conocer los diferentes modelos de organización y coordinación de la asistencia extrahospitalaria
de urgencia.
3. Conocer las características generales del funcionamiento y estructura de una Central de Coordinación.
4. Saber diferenciar los distintos tipos de respuesta que se pueden emitir desde una Central de Coordinación.
5. Conocimiento del concepto y fases de la cadena asistencial.
Palabras clave
- Coordinación
- Respuesta integral
- Cadena asistencial
1.1. SISTEMAS INTEGRALES DE URGENCIAS
Sin ninguna duda, los avances en el conocimiento de cómo se producen las enfermedades y la aplicación de nuevas técnicas para su tratamiento, han supuesto en las últimas décadas una importante evolución en la atención de las urgencias sanitarias. Con ello se ha logrado que las expectativas de supervivencia de los pacientes que atraviesan situaciones críticas mejore.
No obstante existe otro hecho que ha contribuido a la mejora de la esperanza de vida del paciente
grave: aunque ya existían antecedentes a lo largo de la historia, fue fundamental la observación que se hizo de los resultados obtenidos en el manejo precoz de heridos en las diversas grandes guerras producidas en el pasado siglo (Primera y Segunda Guerra Mundial, Vietnam,...). Pudo apreciarse, la progresiva reducción en la mortalidad de los heridos de guerra, más allá de lo que cabría esperar de la gradual incorporación de los avances terapéuticos. Este hecho se relacionó con la precocidad en la aplicación de la asistencia, el perfeccionamiento de los medios de transporte sanitario, y con la coordinación entre los servicios de campo y los hospitalarios.
Esta experiencia obtenida de los modelos militares aplicados a la atención de heridos en conflictos bélicos y grandes catástrofes, fue aprovechada para la creación, por parte de las autoridades de distintos países, de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM). Se definen éstos como una estructura organizada, que realiza un conjunto de actividades secuenciales iniciadas desde el mismo momento en el que se detecta la emergencia médica, utilizando dispositivos fijos y móviles y siendo capaces de desplazar a sus efectivos con el fin de realizar un primer diagnóstico de la situación e iniciando tratamiento in situ. Posteriormente se ocupará del transporte asistido del paciente y de su transferencia al “Centro sanitario útil”.
En un principio habían sido diseñados para la atención de los traumatizados graves (fundamentalmente accidentes). Múltiples trabajos indicaban que un tratamiento integral en este tipo de enfermos, comenzando por el manejo correcto de la vía aérea y su estabilización precoz ya en el lugar del accidente podían llegar a reducir la mortalidad hasta en un 50%.
Pero a esta patología, pronto se unió otra, cuya prontitud en la atención, llevándola incluso al sitio
donde aparecen los primeros síntomas, es de vital importancia: la patología coronaria. La causa más frecuente de fallecimiento por cardiopatía isquémica aguda es la aparición de arritmias graves, que por regla general son de aparición precoz, hasta el punto de que más del 65% de los fallecimientos por esta causa ocurren fuera del hospital. Existen numerosos estudios que demuestran que un tratamiento correcto prehospitalario de esta enfermedad, provoca una disminución en su mortalidad de entre el 10 y el 15%.
Vemos entonces, que el objetivo de lograr una asistencia sanitaria de calidad para la patología urgente, no puede quedarse sólo en la atención hospitalaria, en centros donde se disponga de los medios más sofisticados, que son muy eficaces cuando el paciente llega en condiciones estables. En toda urgencia existe una fase de manejo extrahospitalario, que igualmente ha de ser rigurosa y completa para lograr que sea posible la llegada del paciente al centro sanitario correspondiente en esas condiciones ideales de estabilidad.
Es además imprescindible, que las actuaciones que se lleven a cabo en ambos niveles estén coordinadas, para que el sistema se convierta en una cadena asistencial, en la que todos los elementos se interrelacionen para prestar la mejor asistencia y en el menor tiempo posible. Es así como surgen los Sistemas Integrales de Urgencias.
A raíz de la implantación de estos nuevos sistemas de atención a la emergencia, se plantea la necesidad de facilitar el acceso de la población a los mismos. Para esto se concluye que lo mejor es la creación de un número telefónico corto y fácil de recordar, que comunique con centros desde los que se atiendan este tipo de demandas. Surgen así en los países más avanzados números telefónicos de emergencia, con prestaciones solamente sanitarias (061, en España; 15, en Francia;...) o globales para todo tipo de emergencias (112, 006, 088, en España; 911 en EEUU;...).
Con lo visto hasta aquí, y centrándonos en la parte sanitaria, vemos que existen diferentes modelos de organización y coordinación de la asistencia extrahospitalaria de urgencias.
1) El modelo americano (Emergency Medical System): con un teléfono único (el 911) para todo
tipo de emergencias, la recepción y resolución de la demanda desde una Central, se realiza por personal no médico (dispatch o despacho con envío de un recurso). Los que actúan sobre el terreno son Técnicos en Emergencias (Emergency Medical Technicam, Paramedics,...), no médicos. El personal médico interviene en la formación y el control, ya sea para elaboración de protocolos estrictos o la indicación de cómo actuar directamente desde el hospital, a través de teléfono o radio.
2) El modelo francés (SAMU): aquí existe un teléfono específico para demanda sanitaria urgente (15).
Este número conecta con una Central de Coordinación, donde la evaluación, la respuesta y la resolución de la demanda la realiza personal médico, así como la intervención in situ a través de ambulancias medicalizadas por facultativos de servicios de urgencia hospitalarios.
3) Existe, en diversos países de Europa, un modelo intermedio, en los que se realiza un dispatch tras la llamada, por personal parasanitario, seguido de una respuesta asistencial, bien con ambulancias básicas, o de ser considerado necesario tras la aplicación de criterios preestablecidos, se produce la intervención de un segundo escalón de ambulancias de soporte vital avanzado. Aquí el personal médico se responsabiliza, tanto de la asistencia directa, como de la elaboración de protocolos telefónicos y en la formación de personal.
4) En nuestro país, se ha ido gestando un modelo alternativo, que tiene como característica común y prácticamente definitoria, la presencia de médicos procedentes de la atención extrahospitalaria, tanto en los centros que realizan la coordinación como en los dispositivos de respuesta asistencial a la emergencia médica. En este caso, el modo de acceso puede ser a través de un teléfono global (112, 006,...) o específico para atención sanitaria (061) dependiendo de la comunidad autónoma en la que nos encontremos.
1.2. LA CADENA ASISTENCIAL
Definición
La cadena asistencial es el conjunto de actuaciones protocolizadas y coordinadas que se deben
emprender para llegar a una situación normal tras un incidente o accidente.
Fases de la cadena asistencial
La actuación de un equipo sanitario ante un siniestro, especialmente ante un accidente de tráfico, es fundamental que se desarrolle siguiendo un decálogo ampliamente difundido y de una forma sistematizada.
Las fases de este decálogo son las siguientes:
1. Fase de alerta.
2. Activación y movilización.
3. Aproximación.
4. Aislamiento y control.
5. Triage.
6. Medidas de soporte vital básico-avanzado.
7. Estabilización.
8. Transporte.
9. Transferencia.
10. Reactivación.
Cadena de supervivencia
ALERTA RCP Desfibrilación Soporte vital avanzado
1. Fase de alerta
El equipo sanitario debe estar dispuesto en todo momento para actuar, debe tener preparado y revisado el vehículo, material sanitario, equipo de comunicaciones y material de seguridad.
2. Fase de activación y movilización
La Central de Coordinación comunica la emergencia, informando del lugar del accidente, tipo de accidente, número de víctimas y posibles peligros añadidos.
Salida del equipo sanitario hacia el punto. Observar las normas de circulación.
3. Fase de aproximación
Desplazamiento del equipo hacia el lugar del siniestro. Al llegar al punto, el estacionamiento de la unidad deberá realizarse con preferencia fuera de la calzada o en el arcén, si no es posible, en la calzada a más de 20 metros del accidente.
Tendremos en cuenta el tipo de vía, densidad del tráfico y riesgos añadidos. Al llegar al punto haremos una evaluación de la situación (naturaleza del accidente, número de heridos, incendio de los vehículos, carburante derramado, vehículo inestable, etc.), que comunicaremos a la Central de Coordinación del 061. Se valorará necesidad de enviar otros recursos (bomberos, más ambulancias, etc.).
4. Aislamiento y control
Establecimiento de medidas de seguridad. Evitando riesgos a los equipos de rescate, víctimas y terceros.
• Balizamiento de la zona. Situando los reflectantes a 150 metros en ambos sentidos.
• Desconectar los contactos de los vehículos implicados.
• Mantener alejados a los curiosos.
• Si fuera posible, inmovilizar el vehículo en caso de inestabilidad.
• No permitir que se fume en el lugar de un accidente.
• Hacerse visible en caso de niebla o en la noche con luces, reflectantes, etc.
5. Triage
Significa la clasificación de las víctimas de un accidente en categorías atendiendo al pronóstico vital, no sólo en función de la gravedad. Establecemos un orden de prioridad de tratamiento y transporte.
6. Medidas de soporte vital básico-avanzado
Tras la valoración comenzaremos a realizar las medidas necesarias para el mantenimiento de las funciones vitales (RCP, control de hemorragias agudas y shock, protección de la columna cervical, control de otras lesiones como quemaduras, fracturas, heridas, etc.).
En ocasiones será necesario realizar salvamento y desincarceración de la víctima.
7. Estabilización
Revisaremos las medidas sanitarias realizadas previamente y adoptaremos nuevas medidas si fuera preciso.
En el punto se harán todas las maniobras posibles que nos garanticen el traslado en las mejores condiciones para el paciente.
Se comunicará a la Central de Coordinación que estamos listos para iniciar el traslado. El 061 nos indicará el centro receptor en función de los datos suministrados.
8. Transporte
Se comunicará a la Central del 061 la salida hacia el centro receptor. Durante el transporte se seguirá asistiendo al paciente, manteniendo las medidas adoptadas previamente. Comunicaremos al 061 cualquier cambio en el estado del paciente.
9. Transferencia
Se comunicará al 061 nuestra llegada al centro receptor. Informaremos al personal receptor del paciente de las lesiones y medidas adoptadas, de las circunstancias del accidente / incidente y de todos aquellos datos que tengamos (nombre, apellidos, edad, dirección, etc.). Haremos entrega además de todos los objetos personales del paciente que estén en nuestro poder.
10. Reactivación
Prepararemos la ambulancia para realización de un nuevo servicio, incluyendo limpieza, reposición de material, reposición de combustible si es necesario. Adoptaremos todas aquellas medidas necesarias para estar en perfectas condiciones para la realización de un nuevo servicio. Se iniciará de nuevo la cadena asistencial.
1.3. CONCEPTOS GENERALES DE COORDINACIÓN SANITARIA
Los Centros Coordinadores se plantean como la estructura central o “cerebro” de los Sistemas
Integrales de Urgencias.
Son lugares donde se reciben las demandas del usuario mediante llamada telefónica a un número conocido (061 en nuestra comunidad), y después de clasificar y analizar la demanda, se les da la respuesta más adecuada en cada caso, en función de criterios de gravedad y de la disponibilidad de recursos que para una zona se tiene en ese momento.
El trabajo que se lleva a cabo en la Central es eminentemente sanitario, aunque diferente al que tiene lugar en hospitales o centros de salud. Existen médicos coordinadores que utilizan criterios médicos para tomar sus decisiones, pero han de formarse en una serie de habilidades no habituales en la práctica asistencia: deben de estar habituados al manejo del ordenador y utilizar los diferentes programas informáticos en los que se registra la actividad de la Central; deben conocer el manejo de la radio y el lenguaje radiofónico; deben saber a la perfección todo lo referente al funcionamiento del sistema sanitario, sus disponibilidades y sus accesos; deben saber utilizar y evaluar protocolos establecidos para situaciones extraordinarias,...
Además, deberán de ser expertos en la utilización del interrogatorio o anamnesis médica, pues es éste el principal instrumento que posee para hacer una buena valoración de la situación.
En una Central de Coordinación, el personal que lo integra, debe no sólo actuar en las situaciones de emergencias en las que se despliegan gran número de medios humanos y materiales; también debe de ser capaz de manejar situaciones de angustia, dolor o patología banal, ayudando al usuario a descargar la ansiedad y clarificar su situación real, indicándole la mejor manera de resolver su situación en cada caso.
De manera general, podríamos resumir las funciones de una Central de Coordinación de la siguiente manera:
1. Centralizar las demandas de asistencia sanitaria urgente, tanto de la población general como de otras instituciones implicadas en el auxilio a emergencias.
2. Dar una respuesta rápida y eficiente a dichas demandas. Para ello, en cada momento ha de conocer la situación de disponibilidad de los recursos.
3. Facilitar la coordinación entre la atención prehospitalaria y hospitalaria, para que entre ambas no existan interrupciones. Facilita, con ello, la colaboración entre los medios sanitarios.
4. Favorecer el traslado de cada paciente al “Centro útil”, aquel lugar donde se le puede proporcionar la asistencia más adecuada a su problema de salud, sin pérdidas de tiempo por una mala elección de destino.
5. Hacer un seguimiento continuo de la atención prestada al paciente, para poder solucionar todas aquellas complicaciones que pudieran ir surgiendo hasta la llegada al centro sanitario de destino definitivo.
Todo ello deberá ir encaminado a conseguir un fin último: ser un instrumento que dé una respuesta
adecuada a la población en materia de sanidad en cada momento, sirviendo como eficaz puerta de entrada al sistema sanitario y adecuando su uso a las necesidades reales de cada usuario.
1.4. CARACTERÍSTICAS DE LA CENTRAL DE COORDINACIÓN DEL 061 DE BALEARES
A partir del noviembre del 1992, se determina por parte de las autoridades sanitarias de nuestra Comunidad, que la atención urgente extrahospitalaria de Baleares deberá de coordinarse a través de una Central de Coordinación de Urgencias Sanitarias Illes Balears (CCU-061), a la que corresponderá, a partir de entonces, gestionar la demanda de asistencia médica que formulen tanto usuarios del Ib-Salut como centros sanitarios y, en su caso entidades y organismos públicos por razones de protección civil o seguridad de las personas.
En Menorca disponemos una subsede del 112 ubicada en el Consell Insular de Menorca, plaza de la biosfera, en Maó.
Mientras tanto en la actualidad todas las ambulancias del 061 son movilizadas por CCU-061 Baleares, situada en la calle Fabrica nº 87 en la ciudad de Palma de Mallorca.
Esta recibe las llamadas de todos los ciudadanos que se encuentren en la comunidad Balear , ámbito geográfico en el que se enmarca su capacidad de actuación. Para ello se creó un número de teléfono corto, de fácil memorización (061) que conecta directamente con la Central, y que sirve como referencia en casos de urgencia sanitaria exclusivamente. El coste es el correspondiente a una llamada urbana aprox.
Existen en la actualidad en España, varias comunidades que tienen en funcionamiento un servicio similar:
Madrid, Galicia, Asturias, Canarias, Andalucía, País Vasco, Castilla-La Mancha, Castilla-León, La Rioja,...
En otros lugares, e incluso coexistiendo en alguna de estas comunidades con el 061, existen servicios integrales de emergencias, donde se centraliza a través de un solo número (112,088,...) todo tipo de llamada de socorro (bomberos, rescate, sanidad).
Recursos humanos de la Central
En la CCU-061 y CCP existen varios tipos de profesionales:
1. Teleoperadores: personal que recibe las llamadas telefónicas y que se encarga de identificar lugar, personas y motivos de la alerta, y que realiza una primera clasificación de la demanda. Utilizan para ello un programa elaborado por personal sanitario, que dirige el interrogatorio con preguntas cerradas y protocolizadas. Este proceso puede dar una respuesta inmediata en algunos casos, sin tener que pasar por los médicos coordinadores.
2. Locutores: personal que comunica con los recursos para identificarlos y dirigirlos en los servicios que realizan. Siguen en tiempo real cada asistencia, y registran los datos en la aplicación informática.
3. Médicos Coordinadores: personal que realiza las consultas y decide la respuesta y el recurso a
enviar, en el caso de que no se produjera una respuesta directa tras el primer interrogatorio del teleoperador.
Supervisan el funcionamiento global de la Central y coordinan el buen funcionamiento de todos los servicios.
Recursos técnicos de la Central
Por razón de organización, control de la gestión y testimonio de la actividad, la CCU-061 se ha dotado de dos sistemas que constituyen el eje de su funcionamiento:
Sistemas de registro:
• Registro de datos: se realiza sobre un soporte informático que permite recoger datos en tiempo real y mantener la información en archivos estáticos y dinámicos. Esto permite posteriormente la explotación de dichos datos, sacando la información que interese en cada momento.
• Registro de voz: existe una sofisticada grabadora automática que registra todas las conversaciones que se establecen desde y hacia la Central. De esta forma se dispone de un sistema de control de la actividad desarrollada, se pueden comprobar en caso de reclamación y también se utilizan para la docencia del propio personal de la CCU-061.
Sistemas de comunicación
• Vías de entrada: generalmente las llamadas entran en la central a través del teleoperador por
línea telefónica normal.
Existe un distribuidor automático de llamadas, para rentabilizar al máximo la capacidad de respuesta de los teleoperadores, y que nos da también información de la posible saturación de líneas.
Los teléfonos utilizados, son de una red propia, que permite disponer de tres accesos simultáneos (cada miembro del equipo puede atender al mismo tiempo tres llamadas).
Existe además una línea telefónica específica y directa (RDSI) entre todos los servicios de urgencias de los hospitales gallegos, la CCU-061, y las UVI móviles del 061.
Hay otra vía de entrada, la radio, que se utiliza normalmente por las ambulancias y que conecta
directamente con el locutor.
• Vías de salida: utilizamos también aquí la línea telefónica, la línea RDSI y la radio Trunking. Sin embargo las indicaciones que salen desde la Central, lo hacen habitualmente canalizadas a través de los locutores, que son los transmisores de las indicaciones del médico coordinador.
Tipos de respuesta desde la Central
A la CCU-061 llegan todo tipo de demandas de atención urgente, tanto en condiciones ordinarias (enfermedad común, accidente domiciliario o en vía pública,...) como extraordinarias (catástrofes, accidentes de múltiples víctimas, situaciones de riesgo, rescate y salvamento,...). Después de analizar el tipo de problema y decidir la solución más idónea, desde la Central se pretende dar siempre una respuesta.
Globalmente ésta puede ser de dos tipos:
• Respuesta con movilización de recursos:
- Visita médica domiciliaria.
- Localización de médico de guardia.
- Transporte primario asistido o no asistido por médico (en ambulancia, en helicóptero, en UVI
móvil, en vehículo de rescate con bomberos,...).
- Transporte secundario medicalizado o no (en ambulancia, en helicóptero,...).
- Apoyo con recursos móviles en el transporte de donantes y órganos.
- Realización de dispositivos de riesgo previsible y servicios preventivos.
- Alerta epidemiológica.
• Respuesta sin movilización de recursos:
- Consultoría y consejo médico.
- Asesoría e información sanitaria.
- Derivación a un centro sanitario por medios propios.
- Información toxicológica.
- Coordinación de transplantes.
- Información sobre situación en distintos servicios de los hospitales.
- Localización de personal directivo.
- Otros.
Como hemos visto hasta aquí, en este sistema de organización de asistencia de la urgencia, desde la CCU-061 no sólo se decide qué tipo de respuesta dar y qué recursos se movilizan para ello. Es además la encargada de decidir a qué centro sanitario se debe trasladar el paciente en última instancia. Cuando el médico coordinador toma esa decisión lo hace teniendo en cuenta, por un lado la adecuación entre la patología que presenta el paciente y el lugar donde puede tratarse esa patología. Por otro, sabiendo la situación de operatividad de los recursos, el tiempo de traslado y la situación en los distintos hospitales uno situado en Mao el hospital General de Menorca Mateo Orfila y otro privado en Ciutadella “Clinica Menorca” o centros sanitarios como PAC o Policlínicas, y centros de salud privados.
Es por ello, que desde la ambulancia nunca debemos discutir las órdenes dadas por la Central durante el servicio. Podremos explicar e incluso sugerir, pero la decisión final que se toma desde la CCU-061 la acataremos desde el convencimiento que desde allí se tiene una idea de la globalidad de la situación, y que puede haber circunstancias que desconozcan los que asisten sobre el terreno.
Eso no quiere decir que se desprecie lo que transmiten los equipos que trabajan en las ambulancias. Al contrario:
éstos están obligados a informar sobre la situación que se encuentran al llegar y deben relatar a la
Central todo lo que estimen oportuno, demandando incluso, si fuera necesario, el envío de más recursos.
Resumen
De la experiencia obtenida en el manejo de heridos en las sucesivas grandes guerras del siglo XX, se llegó a la conclusión de que la atención precoz y la coordinación entre los distintos equipos que trataban al paciente desde su recogida hasta el hospital, reducía la mortalidad de los pacientes graves.
Esto favoreció que las autoridades crearan los primeros Servicios de Emergencia Médica, como unidades de intervención extrahospitalaria, coordinados desde un centro que hacía el seguimiento del servicio hasta su destino final.
Existen varios modelos de organización y coordinación de estos equipos. En todos ellos la estructura que dirige toda la actividad asistencial es el Centro Coordinador.
En nuestra Comunidad, este Centro es la CCU-061. En ella, y a través de ese número de teléfono, se centralizan todas las demandas de asistencia urgente de la comunidad, que tras su clasificación y evaluación por médicos coordinadores, obtienen la respuesta adecuada, con movilización de recursos o no.
La asistencia a los accidentados se agiliza cuando está protocolizada. Es imprescindible que conozcamos los diferentes eslabones de la cadena asistencial para que nuestra actuación sea lo más eficaz posible y se recupere en el menor tiempo posible la situación de normalidad previa al incidente, recordar que existe el CCP que es la responsable del servicio de ambulancias de programados.
Objetivos del tema
1. Conocer los sistemas integrales de urgencias y explicar por qué la respuesta sanitaria tiene que ser integral.
2. Conocer los diferentes modelos de organización y coordinación de la asistencia extrahospitalaria
de urgencia.
3. Conocer las características generales del funcionamiento y estructura de una Central de Coordinación.
4. Saber diferenciar los distintos tipos de respuesta que se pueden emitir desde una Central de Coordinación.
5. Conocimiento del concepto y fases de la cadena asistencial.
Palabras clave
- Coordinación
- Respuesta integral
- Cadena asistencial
1.1. SISTEMAS INTEGRALES DE URGENCIAS
Sin ninguna duda, los avances en el conocimiento de cómo se producen las enfermedades y la aplicación de nuevas técnicas para su tratamiento, han supuesto en las últimas décadas una importante evolución en la atención de las urgencias sanitarias. Con ello se ha logrado que las expectativas de supervivencia de los pacientes que atraviesan situaciones críticas mejore.
No obstante existe otro hecho que ha contribuido a la mejora de la esperanza de vida del paciente
grave: aunque ya existían antecedentes a lo largo de la historia, fue fundamental la observación que se hizo de los resultados obtenidos en el manejo precoz de heridos en las diversas grandes guerras producidas en el pasado siglo (Primera y Segunda Guerra Mundial, Vietnam,...). Pudo apreciarse, la progresiva reducción en la mortalidad de los heridos de guerra, más allá de lo que cabría esperar de la gradual incorporación de los avances terapéuticos. Este hecho se relacionó con la precocidad en la aplicación de la asistencia, el perfeccionamiento de los medios de transporte sanitario, y con la coordinación entre los servicios de campo y los hospitalarios.
Esta experiencia obtenida de los modelos militares aplicados a la atención de heridos en conflictos bélicos y grandes catástrofes, fue aprovechada para la creación, por parte de las autoridades de distintos países, de los Servicios de Emergencias Médicas (SEM). Se definen éstos como una estructura organizada, que realiza un conjunto de actividades secuenciales iniciadas desde el mismo momento en el que se detecta la emergencia médica, utilizando dispositivos fijos y móviles y siendo capaces de desplazar a sus efectivos con el fin de realizar un primer diagnóstico de la situación e iniciando tratamiento in situ. Posteriormente se ocupará del transporte asistido del paciente y de su transferencia al “Centro sanitario útil”.
En un principio habían sido diseñados para la atención de los traumatizados graves (fundamentalmente accidentes). Múltiples trabajos indicaban que un tratamiento integral en este tipo de enfermos, comenzando por el manejo correcto de la vía aérea y su estabilización precoz ya en el lugar del accidente podían llegar a reducir la mortalidad hasta en un 50%.
Pero a esta patología, pronto se unió otra, cuya prontitud en la atención, llevándola incluso al sitio
donde aparecen los primeros síntomas, es de vital importancia: la patología coronaria. La causa más frecuente de fallecimiento por cardiopatía isquémica aguda es la aparición de arritmias graves, que por regla general son de aparición precoz, hasta el punto de que más del 65% de los fallecimientos por esta causa ocurren fuera del hospital. Existen numerosos estudios que demuestran que un tratamiento correcto prehospitalario de esta enfermedad, provoca una disminución en su mortalidad de entre el 10 y el 15%.
Vemos entonces, que el objetivo de lograr una asistencia sanitaria de calidad para la patología urgente, no puede quedarse sólo en la atención hospitalaria, en centros donde se disponga de los medios más sofisticados, que son muy eficaces cuando el paciente llega en condiciones estables. En toda urgencia existe una fase de manejo extrahospitalario, que igualmente ha de ser rigurosa y completa para lograr que sea posible la llegada del paciente al centro sanitario correspondiente en esas condiciones ideales de estabilidad.
Es además imprescindible, que las actuaciones que se lleven a cabo en ambos niveles estén coordinadas, para que el sistema se convierta en una cadena asistencial, en la que todos los elementos se interrelacionen para prestar la mejor asistencia y en el menor tiempo posible. Es así como surgen los Sistemas Integrales de Urgencias.
A raíz de la implantación de estos nuevos sistemas de atención a la emergencia, se plantea la necesidad de facilitar el acceso de la población a los mismos. Para esto se concluye que lo mejor es la creación de un número telefónico corto y fácil de recordar, que comunique con centros desde los que se atiendan este tipo de demandas. Surgen así en los países más avanzados números telefónicos de emergencia, con prestaciones solamente sanitarias (061, en España; 15, en Francia;...) o globales para todo tipo de emergencias (112, 006, 088, en España; 911 en EEUU;...).
Con lo visto hasta aquí, y centrándonos en la parte sanitaria, vemos que existen diferentes modelos de organización y coordinación de la asistencia extrahospitalaria de urgencias.
1) El modelo americano (Emergency Medical System): con un teléfono único (el 911) para todo
tipo de emergencias, la recepción y resolución de la demanda desde una Central, se realiza por personal no médico (dispatch o despacho con envío de un recurso). Los que actúan sobre el terreno son Técnicos en Emergencias (Emergency Medical Technicam, Paramedics,...), no médicos. El personal médico interviene en la formación y el control, ya sea para elaboración de protocolos estrictos o la indicación de cómo actuar directamente desde el hospital, a través de teléfono o radio.
2) El modelo francés (SAMU): aquí existe un teléfono específico para demanda sanitaria urgente (15).
Este número conecta con una Central de Coordinación, donde la evaluación, la respuesta y la resolución de la demanda la realiza personal médico, así como la intervención in situ a través de ambulancias medicalizadas por facultativos de servicios de urgencia hospitalarios.
3) Existe, en diversos países de Europa, un modelo intermedio, en los que se realiza un dispatch tras la llamada, por personal parasanitario, seguido de una respuesta asistencial, bien con ambulancias básicas, o de ser considerado necesario tras la aplicación de criterios preestablecidos, se produce la intervención de un segundo escalón de ambulancias de soporte vital avanzado. Aquí el personal médico se responsabiliza, tanto de la asistencia directa, como de la elaboración de protocolos telefónicos y en la formación de personal.
4) En nuestro país, se ha ido gestando un modelo alternativo, que tiene como característica común y prácticamente definitoria, la presencia de médicos procedentes de la atención extrahospitalaria, tanto en los centros que realizan la coordinación como en los dispositivos de respuesta asistencial a la emergencia médica. En este caso, el modo de acceso puede ser a través de un teléfono global (112, 006,...) o específico para atención sanitaria (061) dependiendo de la comunidad autónoma en la que nos encontremos.
1.2. LA CADENA ASISTENCIAL
Definición
La cadena asistencial es el conjunto de actuaciones protocolizadas y coordinadas que se deben
emprender para llegar a una situación normal tras un incidente o accidente.
Fases de la cadena asistencial
La actuación de un equipo sanitario ante un siniestro, especialmente ante un accidente de tráfico, es fundamental que se desarrolle siguiendo un decálogo ampliamente difundido y de una forma sistematizada.
Las fases de este decálogo son las siguientes:
1. Fase de alerta.
2. Activación y movilización.
3. Aproximación.
4. Aislamiento y control.
5. Triage.
6. Medidas de soporte vital básico-avanzado.
7. Estabilización.
8. Transporte.
9. Transferencia.
10. Reactivación.
Cadena de supervivencia
ALERTA RCP Desfibrilación Soporte vital avanzado
1. Fase de alerta
El equipo sanitario debe estar dispuesto en todo momento para actuar, debe tener preparado y revisado el vehículo, material sanitario, equipo de comunicaciones y material de seguridad.
2. Fase de activación y movilización
La Central de Coordinación comunica la emergencia, informando del lugar del accidente, tipo de accidente, número de víctimas y posibles peligros añadidos.
Salida del equipo sanitario hacia el punto. Observar las normas de circulación.
3. Fase de aproximación
Desplazamiento del equipo hacia el lugar del siniestro. Al llegar al punto, el estacionamiento de la unidad deberá realizarse con preferencia fuera de la calzada o en el arcén, si no es posible, en la calzada a más de 20 metros del accidente.
Tendremos en cuenta el tipo de vía, densidad del tráfico y riesgos añadidos. Al llegar al punto haremos una evaluación de la situación (naturaleza del accidente, número de heridos, incendio de los vehículos, carburante derramado, vehículo inestable, etc.), que comunicaremos a la Central de Coordinación del 061. Se valorará necesidad de enviar otros recursos (bomberos, más ambulancias, etc.).
4. Aislamiento y control
Establecimiento de medidas de seguridad. Evitando riesgos a los equipos de rescate, víctimas y terceros.
• Balizamiento de la zona. Situando los reflectantes a 150 metros en ambos sentidos.
• Desconectar los contactos de los vehículos implicados.
• Mantener alejados a los curiosos.
• Si fuera posible, inmovilizar el vehículo en caso de inestabilidad.
• No permitir que se fume en el lugar de un accidente.
• Hacerse visible en caso de niebla o en la noche con luces, reflectantes, etc.
5. Triage
Significa la clasificación de las víctimas de un accidente en categorías atendiendo al pronóstico vital, no sólo en función de la gravedad. Establecemos un orden de prioridad de tratamiento y transporte.
6. Medidas de soporte vital básico-avanzado
Tras la valoración comenzaremos a realizar las medidas necesarias para el mantenimiento de las funciones vitales (RCP, control de hemorragias agudas y shock, protección de la columna cervical, control de otras lesiones como quemaduras, fracturas, heridas, etc.).
En ocasiones será necesario realizar salvamento y desincarceración de la víctima.
7. Estabilización
Revisaremos las medidas sanitarias realizadas previamente y adoptaremos nuevas medidas si fuera preciso.
En el punto se harán todas las maniobras posibles que nos garanticen el traslado en las mejores condiciones para el paciente.
Se comunicará a la Central de Coordinación que estamos listos para iniciar el traslado. El 061 nos indicará el centro receptor en función de los datos suministrados.
8. Transporte
Se comunicará a la Central del 061 la salida hacia el centro receptor. Durante el transporte se seguirá asistiendo al paciente, manteniendo las medidas adoptadas previamente. Comunicaremos al 061 cualquier cambio en el estado del paciente.
9. Transferencia
Se comunicará al 061 nuestra llegada al centro receptor. Informaremos al personal receptor del paciente de las lesiones y medidas adoptadas, de las circunstancias del accidente / incidente y de todos aquellos datos que tengamos (nombre, apellidos, edad, dirección, etc.). Haremos entrega además de todos los objetos personales del paciente que estén en nuestro poder.
10. Reactivación
Prepararemos la ambulancia para realización de un nuevo servicio, incluyendo limpieza, reposición de material, reposición de combustible si es necesario. Adoptaremos todas aquellas medidas necesarias para estar en perfectas condiciones para la realización de un nuevo servicio. Se iniciará de nuevo la cadena asistencial.
1.3. CONCEPTOS GENERALES DE COORDINACIÓN SANITARIA
Los Centros Coordinadores se plantean como la estructura central o “cerebro” de los Sistemas
Integrales de Urgencias.
Son lugares donde se reciben las demandas del usuario mediante llamada telefónica a un número conocido (061 en nuestra comunidad), y después de clasificar y analizar la demanda, se les da la respuesta más adecuada en cada caso, en función de criterios de gravedad y de la disponibilidad de recursos que para una zona se tiene en ese momento.
El trabajo que se lleva a cabo en la Central es eminentemente sanitario, aunque diferente al que tiene lugar en hospitales o centros de salud. Existen médicos coordinadores que utilizan criterios médicos para tomar sus decisiones, pero han de formarse en una serie de habilidades no habituales en la práctica asistencia: deben de estar habituados al manejo del ordenador y utilizar los diferentes programas informáticos en los que se registra la actividad de la Central; deben conocer el manejo de la radio y el lenguaje radiofónico; deben saber a la perfección todo lo referente al funcionamiento del sistema sanitario, sus disponibilidades y sus accesos; deben saber utilizar y evaluar protocolos establecidos para situaciones extraordinarias,...
Además, deberán de ser expertos en la utilización del interrogatorio o anamnesis médica, pues es éste el principal instrumento que posee para hacer una buena valoración de la situación.
En una Central de Coordinación, el personal que lo integra, debe no sólo actuar en las situaciones de emergencias en las que se despliegan gran número de medios humanos y materiales; también debe de ser capaz de manejar situaciones de angustia, dolor o patología banal, ayudando al usuario a descargar la ansiedad y clarificar su situación real, indicándole la mejor manera de resolver su situación en cada caso.
De manera general, podríamos resumir las funciones de una Central de Coordinación de la siguiente manera:
1. Centralizar las demandas de asistencia sanitaria urgente, tanto de la población general como de otras instituciones implicadas en el auxilio a emergencias.
2. Dar una respuesta rápida y eficiente a dichas demandas. Para ello, en cada momento ha de conocer la situación de disponibilidad de los recursos.
3. Facilitar la coordinación entre la atención prehospitalaria y hospitalaria, para que entre ambas no existan interrupciones. Facilita, con ello, la colaboración entre los medios sanitarios.
4. Favorecer el traslado de cada paciente al “Centro útil”, aquel lugar donde se le puede proporcionar la asistencia más adecuada a su problema de salud, sin pérdidas de tiempo por una mala elección de destino.
5. Hacer un seguimiento continuo de la atención prestada al paciente, para poder solucionar todas aquellas complicaciones que pudieran ir surgiendo hasta la llegada al centro sanitario de destino definitivo.
Todo ello deberá ir encaminado a conseguir un fin último: ser un instrumento que dé una respuesta
adecuada a la población en materia de sanidad en cada momento, sirviendo como eficaz puerta de entrada al sistema sanitario y adecuando su uso a las necesidades reales de cada usuario.
1.4. CARACTERÍSTICAS DE LA CENTRAL DE COORDINACIÓN DEL 061 DE BALEARES
A partir del noviembre del 1992, se determina por parte de las autoridades sanitarias de nuestra Comunidad, que la atención urgente extrahospitalaria de Baleares deberá de coordinarse a través de una Central de Coordinación de Urgencias Sanitarias Illes Balears (CCU-061), a la que corresponderá, a partir de entonces, gestionar la demanda de asistencia médica que formulen tanto usuarios del Ib-Salut como centros sanitarios y, en su caso entidades y organismos públicos por razones de protección civil o seguridad de las personas.
En Menorca disponemos una subsede del 112 ubicada en el Consell Insular de Menorca, plaza de la biosfera, en Maó.
Mientras tanto en la actualidad todas las ambulancias del 061 son movilizadas por CCU-061 Baleares, situada en la calle Fabrica nº 87 en la ciudad de Palma de Mallorca.
Esta recibe las llamadas de todos los ciudadanos que se encuentren en la comunidad Balear , ámbito geográfico en el que se enmarca su capacidad de actuación. Para ello se creó un número de teléfono corto, de fácil memorización (061) que conecta directamente con la Central, y que sirve como referencia en casos de urgencia sanitaria exclusivamente. El coste es el correspondiente a una llamada urbana aprox.
Existen en la actualidad en España, varias comunidades que tienen en funcionamiento un servicio similar:
Madrid, Galicia, Asturias, Canarias, Andalucía, País Vasco, Castilla-La Mancha, Castilla-León, La Rioja,...
En otros lugares, e incluso coexistiendo en alguna de estas comunidades con el 061, existen servicios integrales de emergencias, donde se centraliza a través de un solo número (112,088,...) todo tipo de llamada de socorro (bomberos, rescate, sanidad).
Recursos humanos de la Central
En la CCU-061 y CCP existen varios tipos de profesionales:
1. Teleoperadores: personal que recibe las llamadas telefónicas y que se encarga de identificar lugar, personas y motivos de la alerta, y que realiza una primera clasificación de la demanda. Utilizan para ello un programa elaborado por personal sanitario, que dirige el interrogatorio con preguntas cerradas y protocolizadas. Este proceso puede dar una respuesta inmediata en algunos casos, sin tener que pasar por los médicos coordinadores.
2. Locutores: personal que comunica con los recursos para identificarlos y dirigirlos en los servicios que realizan. Siguen en tiempo real cada asistencia, y registran los datos en la aplicación informática.
3. Médicos Coordinadores: personal que realiza las consultas y decide la respuesta y el recurso a
enviar, en el caso de que no se produjera una respuesta directa tras el primer interrogatorio del teleoperador.
Supervisan el funcionamiento global de la Central y coordinan el buen funcionamiento de todos los servicios.
Recursos técnicos de la Central
Por razón de organización, control de la gestión y testimonio de la actividad, la CCU-061 se ha dotado de dos sistemas que constituyen el eje de su funcionamiento:
Sistemas de registro:
• Registro de datos: se realiza sobre un soporte informático que permite recoger datos en tiempo real y mantener la información en archivos estáticos y dinámicos. Esto permite posteriormente la explotación de dichos datos, sacando la información que interese en cada momento.
• Registro de voz: existe una sofisticada grabadora automática que registra todas las conversaciones que se establecen desde y hacia la Central. De esta forma se dispone de un sistema de control de la actividad desarrollada, se pueden comprobar en caso de reclamación y también se utilizan para la docencia del propio personal de la CCU-061.
Sistemas de comunicación
• Vías de entrada: generalmente las llamadas entran en la central a través del teleoperador por
línea telefónica normal.
Existe un distribuidor automático de llamadas, para rentabilizar al máximo la capacidad de respuesta de los teleoperadores, y que nos da también información de la posible saturación de líneas.
Los teléfonos utilizados, son de una red propia, que permite disponer de tres accesos simultáneos (cada miembro del equipo puede atender al mismo tiempo tres llamadas).
Existe además una línea telefónica específica y directa (RDSI) entre todos los servicios de urgencias de los hospitales gallegos, la CCU-061, y las UVI móviles del 061.
Hay otra vía de entrada, la radio, que se utiliza normalmente por las ambulancias y que conecta
directamente con el locutor.
• Vías de salida: utilizamos también aquí la línea telefónica, la línea RDSI y la radio Trunking. Sin embargo las indicaciones que salen desde la Central, lo hacen habitualmente canalizadas a través de los locutores, que son los transmisores de las indicaciones del médico coordinador.
Tipos de respuesta desde la Central
A la CCU-061 llegan todo tipo de demandas de atención urgente, tanto en condiciones ordinarias (enfermedad común, accidente domiciliario o en vía pública,...) como extraordinarias (catástrofes, accidentes de múltiples víctimas, situaciones de riesgo, rescate y salvamento,...). Después de analizar el tipo de problema y decidir la solución más idónea, desde la Central se pretende dar siempre una respuesta.
Globalmente ésta puede ser de dos tipos:
• Respuesta con movilización de recursos:
- Visita médica domiciliaria.
- Localización de médico de guardia.
- Transporte primario asistido o no asistido por médico (en ambulancia, en helicóptero, en UVI
móvil, en vehículo de rescate con bomberos,...).
- Transporte secundario medicalizado o no (en ambulancia, en helicóptero,...).
- Apoyo con recursos móviles en el transporte de donantes y órganos.
- Realización de dispositivos de riesgo previsible y servicios preventivos.
- Alerta epidemiológica.
• Respuesta sin movilización de recursos:
- Consultoría y consejo médico.
- Asesoría e información sanitaria.
- Derivación a un centro sanitario por medios propios.
- Información toxicológica.
- Coordinación de transplantes.
- Información sobre situación en distintos servicios de los hospitales.
- Localización de personal directivo.
- Otros.
Como hemos visto hasta aquí, en este sistema de organización de asistencia de la urgencia, desde la CCU-061 no sólo se decide qué tipo de respuesta dar y qué recursos se movilizan para ello. Es además la encargada de decidir a qué centro sanitario se debe trasladar el paciente en última instancia. Cuando el médico coordinador toma esa decisión lo hace teniendo en cuenta, por un lado la adecuación entre la patología que presenta el paciente y el lugar donde puede tratarse esa patología. Por otro, sabiendo la situación de operatividad de los recursos, el tiempo de traslado y la situación en los distintos hospitales uno situado en Mao el hospital General de Menorca Mateo Orfila y otro privado en Ciutadella “Clinica Menorca” o centros sanitarios como PAC o Policlínicas, y centros de salud privados.
Es por ello, que desde la ambulancia nunca debemos discutir las órdenes dadas por la Central durante el servicio. Podremos explicar e incluso sugerir, pero la decisión final que se toma desde la CCU-061 la acataremos desde el convencimiento que desde allí se tiene una idea de la globalidad de la situación, y que puede haber circunstancias que desconozcan los que asisten sobre el terreno.
Eso no quiere decir que se desprecie lo que transmiten los equipos que trabajan en las ambulancias. Al contrario:
éstos están obligados a informar sobre la situación que se encuentran al llegar y deben relatar a la
Central todo lo que estimen oportuno, demandando incluso, si fuera necesario, el envío de más recursos.
Resumen
De la experiencia obtenida en el manejo de heridos en las sucesivas grandes guerras del siglo XX, se llegó a la conclusión de que la atención precoz y la coordinación entre los distintos equipos que trataban al paciente desde su recogida hasta el hospital, reducía la mortalidad de los pacientes graves.
Esto favoreció que las autoridades crearan los primeros Servicios de Emergencia Médica, como unidades de intervención extrahospitalaria, coordinados desde un centro que hacía el seguimiento del servicio hasta su destino final.
Existen varios modelos de organización y coordinación de estos equipos. En todos ellos la estructura que dirige toda la actividad asistencial es el Centro Coordinador.
En nuestra Comunidad, este Centro es la CCU-061. En ella, y a través de ese número de teléfono, se centralizan todas las demandas de asistencia urgente de la comunidad, que tras su clasificación y evaluación por médicos coordinadores, obtienen la respuesta adecuada, con movilización de recursos o no.
La asistencia a los accidentados se agiliza cuando está protocolizada. Es imprescindible que conozcamos los diferentes eslabones de la cadena asistencial para que nuestra actuación sea lo más eficaz posible y se recupere en el menor tiempo posible la situación de normalidad previa al incidente, recordar que existe el CCP que es la responsable del servicio de ambulancias de programados.
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