URGENCIAS RESPIRATORIAS

APARATO RESPIRATORIO
Objetivos del tema
1. Reconocer los signos y síntomas que indican gravedad en los procesos respiratorios.
2. Aprender el manejo inicial de los pacientes con patología respiratoria.
3. Conocer los principios fundamentales de la asistencia y traslado de pacientes con problemas
respiratorios.
Palabras clave
- Disnea
- Signos de gravedad
- Oxigenoterapia
Glosario de términos
Cavidad pleural: espacio virtual localizado entre la pleura visceral y la parietal.
Cianosis: coloración azul de la piel y mucosas, a causa de la oxigenación inadecuada de la sangre.
Cuantificar: contabilizar.
Decúbito: actitud del cuerpo en estado de reposo sobre un plano más o menos horizontal.
Estetoscopio: instrumento cilíndrico, de varias formas, tamaños y materiales, para la práctica de
la auscultación.
Estupor: estado adormilado, falta de respuesta, desconexión con el entorno.
Iatrogenia: patología producida por la actividad de los médicos.
Ingurgitación: congestión, llenado excesivo.
Intercostal: situado o comprendido entre dos costillas.
Toracocentesis: punción de la pared del tórax hacia la cavidad parietal para aspiración
Introducción
Los cuidados del aparato respiratorio son muy importantes en la asistencia primaria del enfermo, teniendo en cuenta que la necesidad de respirar es la más básica de todas.
Para obtener una oxigenación adecuada debe mantenerse el sistema respiratorio en óptimas condiciones al igual que el sistema circulatorio y la sangre y sus componentes.
La sintomatología es el conjunto de signos y síntomas (manifestaciones clínicas) que presenta el paciente.
De entre los signos y síntomas más frecuentes en los pacientes con patologías respiratorias destacamos: el dolor torácico, la disnea, la crisis asmática, la hemoptisis y el neumotórax.





6.1. DISNEA
La disnea es una sensación subjetiva de respiración difícil o laboriosa. Es descrita como “falta de vida, “falta de aire”, “falta de respiración”, “sensación de ahogo”, “cansancio”, entre otras expresiones.
La disnea puede tener su causa en varios trastornos, aunque la mayoría de los pacientes padecen algún tipo de enfermedad cardíaca o pulmonar.
Es importante diferenciar entre disnea y otros signos o síntomas:
• Taquipnea: respiración rápida que puede ser o no producida por disnea.

• Ortopnea: disnea que se produce cuando el paciente está acostado por lo que precisa dormir con más de una almohada.



Clasificación de disnea (intensidad)
1. Disnea de reposo: aparece en situación de inactividad.
2. Disnea de esfuerzo: la provocada por ejercicio o agotamiento físico.
Como se trata de una sensación subjetiva, es difícil medir la existencia o el grado de disnea, por lo que será el paciente el que nos oriente de su situación.
Esta valoración estará condicionada por varios factores:
• la propia sensibilidad personal del que la padece,
• por el estado de consciencia del enfermo,
• por la mayor o menor habituación del paciente a esta situación patológica.
La presencia de taquipnea, taquicardia y el uso de los músculos intercostales son signos objetivos que nos pueden orientar sobre la posible insuficiencia respiratoria. Otros signos y síntomas de la existencia de insuficiencia respiratoria son la incapacidad para hablar por falta de aire y la agitación o somnolencia por falta de oxígeno.



6.2. CRISIS ASMÁTICA
El asma es una enfermedad crónica de las vías respiratorias. El asma infantil puede desaparecer con el paso de los años, pero cuando se inicia en la edad adulta suele ser persistente.
El asma es la obstrucción reversible al flujo de aire, debido a una reacción exagerada del árbol traqueobronquial a diversos estímulos, que no afectan a un individuo sano.
No se debe olvidar que a pesar de ser una enfermedad crónica puede provocar la muerte aún aplicando un tratamiento médico correcto.
Síntomas
• Disnea progresiva.
• Rigidez torácica.
• Sibilancias (pitidos respiratorios).
• Tos.
El paciente suele presentar respiraciones rápidas y audibles (oíbles), incluso pueden escucharse las sibilancias sin necesidad de estetoscopio. El uso de músculos auxiliares de la respiración y la presencia de respiraciones paradójicas (el pulmón se deshincha durante la inspiración y se hincha durante la espiración) es indicio de gravedad. La alteración del estado mental (agitación, confusión, letargo…)
anuncia paro respiratorio.

PROVOCADORES DE CRISIS ASMATICAS MAS COMUNES
















Manejo del paciente asmático
• tranquilizar al paciente,
• aporte de oxígeno (tras indicación médica),
• transporte en posición adecuada (semiincorporado o sentado).
Transporte del paciente asmático.
6.3. HEMOPTISIS
La hemoptisis es la expulsión de sangre procedente de vía respiratoria inferior (pulmones y tráquea). La sangre es roja, brillante y de aspecto espumoso.
Es fácil de confundir con los sangrados nasofaríngeos, que se producen a veces como consecuencia de los sobreesfuerzos al toser. La sangre que procede de las vías respiratorias suele ir precedida de tos, y no de náusea como en el caso de la sangre procedente del aparato digestivo.
La gravedad del cuadro está condicionada por el volumen del sangrado. La hemoptisis puede ser mayor o
menor dependiendo del volumen perdido. La asfixia es el signo más importante de la hemoptisis masiva.
Las causas son muy variables, pueden ser de origen infeccioso, neoplásico o traumático entre otras.
Los síntomas que presenta el paciente varían según la gravedad del cuadro, y van desde ligera taquicardia a taquicardia franca, sudoración, palidez.
Son signos de gravedad
• Disnea severa.
• Taquicardia mayor de 120 latidos.
• Palidez.
• Cianosis.
• Hipotensión.
• Estupor.
Actitud ante una hemoptisis
• Mantener al paciente calmado.
• Intentar cuantificar la sangre: contabilizando las gasas, midiéndola en recipientes,…
• Evitar la estimulación de la tos: que no hable, que no enjuague la boca,…
• Colocar en posición semisentada. Si existe conocimiento de sangrados anteriores y el paciente conoce el pulmón afectado, se podría colocar decúbito lateral sobre la zona afectada, con eso conseguimos disminuir el sangrado y evitar encharcar el pulmón que no sangre.
• Colocar oxígeno de apoyo (tras prescripción facultativa).
• Vigilar coloración de la piel, dificultad respiratoria (contar las respiraciones) y control de pulsos periféricos, vigilando la posible aparición de shock.
• Se procede al traslado informando del estado del paciente. Si se trata de una hemoptisis masiva requiere asistencia médica inmediata, incluso cirugía urgente.
6.4. NEUMOTÓRAX
El neumotórax consiste en la entrada de aire en la cavidad pleural (espacio virtual entre las membranas que recubren el pulmón), produciendo colapso total o parcial del pulmón. Puede aparecer de forma espontánea, a consecuencia de un traumatismo (abierto o cerrado) de la pared torácica, o de forma iatrogénica (tras la realización de alguna técnica médica invasiva). La repercusión clínica depende del volumen del neumotórax y de la existencia o no de una enfermedad pulmonar previa.
El neumotórax puede ser
• Cerrado.
• Abierto (neumotórax con herida que alcanza la cavidad pleural).
Síntomas
El neumotórax se manifiesta con un dolor en el hemitórax u hombro del mismo lado, generalmente de
inicio brusco. Se acompaña a menudo de disnea y a veces de tos. Si el neumotórax es de pequeño volumen
la exploración puede ser normal, pero a medida que aumenta el tamaño, se aprecia aumento en la disnea y taquipnea.





Son signos de gravedad
• Dificultad respiratoria intensa.
• Sudoración.
• Cianosis.
• Inmovilidad de la pared torácica del mismo lado.
• Ingurgitación de venas cervicales.
• Desviación traqueal.
El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax y el tratamiento depende principalmente de la causa y el tamaño.

Neumotórax cerrado
Es el resultado de la penetración de aire desde el interior a la cavidad pleural sin presencia de herida torácica.
Produce insuficiencia respiratoria en grados variables. Se debe vigilar la evolución ya que se puede convertir en un neumotórax a tensión si la cavidad pleural se llena completamente de aire, impidiendo los movimientos respiratorios.
Neumotórax abierto
Es el paso de aire desde la atmósfera hacia la cavidad pleural como consecuencia de un traumatismo abierto sobre el tórax.
Produce insuficiencia respiratoria en grados variables.
El tratamiento de urgencia consiste en la colocación de una gasa vaselinada sobre la herida, pegada al tórax por tres de sus cuatro lados para permitir el escape del aire e impedir su entrada. Posteriormente personal médico realizará drenaje torácico si es preciso. El material que utiliza el médico para ello es un catéter 14G o similar y una Válvula de Heimlich (dispositivo dotado de válvula unidireccional que sólo permite la salida de aire de la cavidad pleural).


6.5. OXIGENOTERAPIA PREHOSPITALARIA
La oxigenoterapia es una técnica que aporta al paciente aire con una concentración determinada de oxígeno para aumentar el contenido de este en la sangre y en los tejidos.
El aire atmosférico está compuesto por una serie de gases, como son nitrógeno, oxígeno y una mínima cantidad de dióxido de carbono y otros gases.
Con la oxigenoterapia aumentamos la concentración de oxígeno del aire que es del 21%.
La indicación de la oxigenoterapia la prescribe el médico, así como la concentración, el método y los litros por minuto.
Elementos necesarios para la administración de oxígeno
Se precisan los siguientes elementos: oxígeno, manorreductor, flujómetro, humidificador y el equipo elegido para su administración.
Balas de oxígeno
Son cilindros de acero, de mayor o menor capacidad, donde el oxígeno está a una presión superior a la atmosférica y a una temperatura de 21º C. Las de pequeña capacidad (de 150 a 175 litros) se usan para los desplazamientos del enfermo o en los casos de urgencia.
Manorreductor
Es el aparato que mide la presión de oxígeno en el interior de la bala. Consta de una esfera graduada.
El oxígeno saldrá mientras la presión existente en el interior sea superior a la atmosférica; cuando ambas presiones se igualen, el oxígeno dejará de fluir.
Flujómetro, medidor de flujo o caudalímetro
Indica y controla la cantidad de oxígeno expulsado en litros por minuto. Se acciona mediante una ruedecita o llave de paso y la cantidad es marcada, bien por una “esfera o bolita de mercurio” flotante que lleva el flujómetro o mediante una esfera graduada.
Humidificador
Está unido al flujómetro. El oxígeno debe administrarse humidificado, ya que seco irrita y deshidrata la mucosa respiratoria.
Para humedecerlo se hace pasar el oxígeno por un pequeño reservorio o frasco que contenga agua estéril de manera que el oxígeno tome vapor de agua antes de llegar al enfermo.
Caudalímetro con reductor Humidificadores

Formas de administración extrahospitalaria de oxígeno
Cánulas o gafas nasales
Es una goma o tubo de plástico que se extiende por las mejillas del enfermo y va provisto de dos tubos de un centímetro de longitud que se adaptan a los orificios nasales. Se sujetan a una banda elástica que se ajusta alrededor de la cabeza del enfermo.
Mascarilla facial
Es una máscara de plástico suave que se coloca en la cara del paciente, cubriéndole la boca y la nariz.
Se ajustan y adaptan mediante una goma situada alrededor de la cabeza. Llevan perforaciones en los laterales para permitir la salida del aire exhalado por el enfermo e inhalar aire del exterior. Tiene un dispositivo que permite administrar el oxígeno a diferentes concentraciones y flujo variable. Generalmente:
• 4 litros /min. = 24%
• 6 litros /min. = 28-30%
• 8 litros /min. = 40%
Mascarilla de traqueostomía
Es una máscara de plástico suave que se adapta perfectamente al orificio de la traqueostomía.

Precauciones en la oxigenoterapia
• Procurar que no se produzcan chispas o llamas cerca del lugar donde se administra el oxígeno.
Una chispa o fuente de calor puede ocasionar un incendio de manera rápida. No fumar.
• Hay que controlar el flujo y la concentración de oxígeno, respetando las indicaciones médicas.
• Comprobar el nivel de agua del humidificador para evitar la sequedad e irritación de las mucosas.

• Vigilar que no se produzcan acodamientos a lo largo del tubo que conecta al paciente con la fuente de oxígeno.
• Las balas de oxígeno se deben manejar con cuidado. Hay que comprobar el manorreductor para detectar posibles fugas de oxígeno.
En las ambulancias el oxígeno se presenta en bombonas, ubicadas en zonas especialmente diseñadas para ellas.
El oxígeno es un gas incoloro, inodoro y altamente inflamable, por ello debemos tener en cuenta algunas precauciones:
• Deben ir encastradas verticalmente para que no se caigan.
• Las válvulas deben protegerse a fin de evitar fugas.
• Nunca se fumará en sus proximidades.
• Colocar extintores cerca de la zona.
• En caso de necesitar la bombona en el exterior asegurarse que no existe riesgo de incendio ni materiales inflamables.
• El manipulador de la bombona debe colocarse en la salida opuesta a la salida del gas.
• No usar vaselina, grasas o aceites para aflojar las tuercas.


















Fracción Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo
Sistemas de Bajo Flujo
DISPOSITIVO
Flujo en L/min
FiO2 (%)
Cánula Nasal
1
24
2
28
3
32
4
36
5
40
Mascara de Oxigeno Simple
5-6
40
6-7
50
7-8
60
Mascara de Reinhalación Parcial
6
60
7
70
8
80
9
90
10
99
Mascara de no Reinhalación
4-10
60-100
Sistemas de Alto Flujo
Máscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Según el fabricante)
3
24
6
28
9
35
12
40
15
50





Enfermedades del fumador
El cáncer de pulmón no es el único riesgo de los fumadores.
El Enfisema es una enfermedad respiratoria producida por la pérdida de elasticidad del tejido pulmonar. Constituye una de las dos manifestaciones clínicas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, la otra es la bronquitis crónica); cuadro crónico desarrollado de forma progresiva por los fumadores.
Sus principales síntomas son disnea (dificultad respiratoria), tos y sibilancias (ruidos al respirar). La disnea es progresiva, llegando a ser incapacitante, y la enfermedad acaba produciendo la muerte. La base patológica se encuentra en la pérdida de elasticidad del tejido pulmonar y bronquial por degeneración progresiva; otros factores patogénicos son el espasmo bronquial, las infecciones de repetición y la irritación de la mucosa bronquial por agentes externos. Las bronquitis agudas de repetición y el asma también son factores agravantes. Dada su incidencia, morbilidad y mortalidad es uno de los mayores problemas de la salud pública actual.
La pérdida progresiva de elasticidad hace disminuir el diámetro de los bronquios y bronquiolos de entrada y salida a los pulmones, dificultando así la salida de aire y quedando éste retenido. La pérdida de elasticidad también afecta al tejido pulmonar; aumenta de forma progresiva la dilatación de los alvéolos y sacos alveolares , lo que favorece la retención de aire. Esta retención creciente produce una disminución del volumen eficaz del aire inspirado y espirado. Los pulmones aumentan de tamaño y se acaba produciendo el característico "tórax en barril". Las alteraciones del árbol bronquial desencadenan síntomas similares a los del resfriado común o a los del asma. Los pulmones llegan a ser insuficientes para proporcionar a la sangre el oxígeno necesario para los tejidos corporales; para compensarlo el corazón aumenta su frecuencia y fuerza su ritmo de trabajo, aumentando así el riesgo de infarto de miocardio. El exceso de dióxido de carbono en la sangre confiere un color azulado (bronquitis) o rosáceo (enfisema) a la piel del paciente.
El deterioro pulmonar del enfisema es permanente e irreversible, pero se pueden tratar sus síntomas y conseguir un cierto aumento de la capacidad respiratoria. La abstención absoluta de fumar es esencial, y el cambio de trabajo o residencia son necesarios si la contaminación atmosférica agrava la situación. Deben indicarse broncodilatadores, fisioterapia respiratoria y antibióticos profilácticos. La terapia suele tener éxito cuando se inicia en las etapas iniciales de la enfermedad.






Resumen
La disnea es una sensación subjetiva de respiración difícil que puede ser causada por diferentes mecanismos.
Las dos terceras partes de los pacientes que sufren disnea padecen enfermedad cardíaca o pulmonar.
El asma es una enfermedad de las vías respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial a múltiples estímulos desencadenantes, que no afectan a individuos sanos.
Nuestra actuación consistirá fundamentalmente en tranquilizar al paciente, el transporte en posición semiincorporado o sentado y administrar oxígeno según indicación médica.
La hemoptisis es un sangrado que procede del aparato respiratorio que suele ir precedida de tos. La sangre es roja, brillante y con aspecto espumoso. El traslado del paciente con hemoptisis será colocando al paciente semisentado.
El neumotórax consiste en acúmulo de aire en la cavidad pleural. El tratamiento de esta patología es siempre urgente y dependerá de su tamaño.
La oxigenoterapia es la aplicación de oxígeno adicional para mejorar su concentración en sangre.
Su manejo debe ser cuidadoso pues es inflamable. Hay que seguir la prescripción médica de manera escrupulosa en lo que se refiere a la forma de administración del oxígeno así como la concentración y flujo.