HEMORRAGIAS Y HERIDAS

HERIDAS Y HEMORRAGIAS
Objetivos
1. Identificar las heridas según su mecanismo de producción.
2. Realizar con precisión los puntos básicos de actuación ante la presencia de una herida.
3. Conocer las peculiaridades de la actuación en las heridas por casos especiales.
Palabras clave
- Exposición
- Limpieza
- Protección
HERIDAS
14.1. HERIDAS
14.1.1. Concepto, clasificación y tratamiento de las heridas
Concepto
Lesiones caracterizadas por la rotura traumática de la piel.
Clasificación
Según el mecanismo de producción
• Incisas: producidas por instrumentos cortantes (borde metálico, cuchillo, cristal, etc.) suelen ser lineales. Son muy resistentes a las infecciones.
• Contusas: producidas por instrumentos romos (colisión entre dos objetos), suelen ser de bordes mal definidos, produce un desgarro en forma estrellada. Estas heridas son 100 veces más susceptibles a infecciones que las incisas.
• Erosiones: producidas por rozamiento, suelen ser poco profundas pero de gran superficie. Se infectan fácilmente y no se suturan.
• Por aplastamiento: es un tipo de herida contusa que afecta a una gran superficie. Se infectan también fácilmente.
• Mordeduras: de animales, humanas, etc. Tienen una elevada tasa de infección debido a la gran cantidad de bacterias que posee el sarro dental.
• Mixtas: incisocontusas, etc.
Tratamiento de las heridas
Valoración por parte del TTS
1.- Estado general del paciente: ABC ya explicado.
2.- Anamnesis: preguntar por el mecanismo de la lesión, antecedentes personales, inmunización antitetánica, etc.
3.- Exploración de la herida: tipo de herida, aspecto, restos de tierra u otros materiales.
4.- Valoración del miembro: control de pulsos, función motora, función sensitiva.
5.- Información a la CC061 o al personal facultativo que corresponda.






Manejo de las heridas por parte del TTS
Lo más importante inicialmente es cohibir la hemorragia y evitar la contaminación bacteriana. Para ello lo primero es la colocación de guantes por parte del TTS.
1. Exponer la herida: si la ropa no puede ser retirada se cortará.
2. Frenar la hemorragia: se conseguirá casi siempre poniendo unas gasas estériles encima de la herida y ejerciendo presión manual sobre la misma. A su vez se elevará el miembro afecto. Se evitará realizar torniquetes.
3. Mantener al paciente acostado, para que en caso de que sufra mareo no caiga al suelo.
4. Evitar la contaminación bacteriana:
• Limpiar las zonas próximas a la herida, realizándolo desde dentro al exterior.
• Irrigar la herida con suero salino hasta que esté limpia y después secar con gasas estériles. Sólo se dará una pasada con la misma gasa, evitando así el paso de los gérmenes de un lado a otro de la zona de lesión.
• Los cuerpos extraños se eliminarán, siempre que no se encuentren clavados.
• Aplicar solución yodada en el exterior de la herida, evitando que entre en la propia herida.
5. Tapar con un apósito estéril. Pondremos sobre la herida una gasa del tamaño adecuado, y se fijará con esparadrapo. De esta forma se evitará su contaminación y disminuirá la sensación dolorosa.
6. Controlar en todo momento la perfusión periférica y el pulso, ya que si la herida sangra mucho puede llegar a producirse el shock.
7. Evitar en las heridas:
• El uso de algodón en el interior de la herida.
• El uso de pomadas.
• La extracción de cuerpos clavados.
14.1.2. Casos especiales
Evisceración
Trae como consecuencia la exposición de las vísceras abdominales al exterior.
Actitud
• No introducir la masa abdominal ya que al forzar su entrada podríamos ocasionar más daños de los que existen.
• Tapar el contenido abdominal con un paño estéril, humedecido en suero fisiológico. De esta forma se evitará la infección y estará cubierto por una solución de característica similar a la del organismo.
• Inmovilizar el paño estéril fijándolo con algunas tiras de esparadrapo pero sin presionar sobre la zona afectada.
• No dar nada por vía oral, aunque el paciente lo solicite.
• Tranquilizar al paciente y evitar en la medida de lo posible que se vea la herida, ya que puede incrementarse su ansiedad.
• En caso de que el paciente esté consciente, el traslado se realizará en decúbito supino con las piernas ligeramente flexionadas.
• En caso de que esté inconsciente, el traslado se llevaría a cabo en la posición lateral de seguridad.
• Administrar oxígeno por indicación del personal sanitario.
• Reevaluar al paciente durante el traslado (ABC).




Objetos clavados
Actitud
• No mover jamás el objeto clavado ya que al intentar sacarlo, podríamos ocasionar más daño y romper vasos sanguíneos, provocando así una hemorragia mayor.
• Inmovilizar el objeto mediante gasas o vendas alrededor del mismo para evitar que se mueva.
• Si el objeto se encuentra en el ojo, mantendremos a éste en reposo tapando ambos ojos.
• Si el objeto clavado es muy grande, debemos cortarlo con cuidado (mojándolo con agua para evitar que al cortarlo se caliente, para evitar quemaduras por conducción del calor) y trasladar al paciente con el trozo clavado e inmovilizado para su posterior retirada en el hospital.
Amputaciones
Actitud
• Cohibir la hemorragia como se explicó en el tema correspondiente.
• Miembro amputado:
- Se envolverá en un paño estéril humedecido en suero fisiológico.
- Introducirlo en una bolsa y cerrarla.
- Introducir la anterior bolsa con el miembro dentro de otra bolsa con agua y hielo.
- Debemos evitar en todo momento el contacto del hielo con el miembro para no entorpecer el
posterior implante en un centro hospitalario.
Heridas en tórax
Actitud
• Si la herida es penetrante y salen burbujas por la herida o siente como que la “herida respira”, tapará la incisión con un apósito impermeable sujetándolo con esparadrapo sobre tres de los cuatro lados.
• Si existe un objeto clavado, actuar como en el ítem correspondiente.
• Si el paciente está consciente se trasladará semisentado.
• Si el paciente está inconsciente se trasladará en posición lateral de seguridad.
Heridas en cara y ojos
Actitud
• Si existe peligro de que trague sangre, inclinarle la cabeza hacia delante y cubrir con apósitos estériles.
• No extraer cuerpos extraños de los ojos; acostar al herido y cubrir los dos ojos para evitar que los movimientos agraven la lesión.













CONTROL DE HEMORRAGIAS
Material: Guantes estériles, gafas protectoras, gasas y apósitos estériles, solución antiséptica, suero fisiológico, empapadores, vendas de gasa y de crepé, esparadrapo, esfignomanómetro portátil.

Técnica
· · Mantenga una presión directa y sostenida sobre la herida o sobre el vaso grande que irrigue ese territorio, combinada con elevación del miembro afecto. Esta medida suele ser suficiente para lograr la hemostasia. Si existen otras lesiones más graves a atender, utilice un vendaje compresivo utilizando gasas y compresas abundantes y venda de crepé ejerciendo presión sobre la herida.
· · Ligadura: Se realizará cuando el vaso sangrante sea accesible, mida más de 2 mm y la hemorragia no se haya podido controlar con el método de compresión directa.
o Bajo visualización directa de los extremos de los vasos hemorrágicos, coloque unas pinzas hemostáticas de punta delgada.
o Mientras un asistente levanta el mango de la pinza, pase el material de sutura absorbible sintético (5/0 o 6/0) alrededor de la misma de una mano a la otra.
o Haga el primer nudo más allá de la punta de la pinza hemostática. Una vez que éste se ha fijado con seguridad en el vaso, suelte la pinza.
o Recuerde que los nervios tienen trayectorias paralelas a los vasos.
· · Torniquete: si la hemorragia en una extremidad no responde a las medidas anteriores, no es posible realizar la ligadura del vaso o se trate de una amputación, utilice un torniquete como medida temporal:
o Antes de aplicar el torniquete eleve la extremidad lesionada facilitando manualmente el paso de sangre hacia la circulación general.
o Coloque un vendaje elástico alrededor de la extremidad, en dirección distal a proximal.
o Aplique un manguito compresor de hemorragias o si no el manguito de esfigmomanómetro 20% más ancho que el diámetro de la extremidad en posición proximal a la herida, posteriormente proceda a inflarlo unos 70 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente, colocando una pinza entre los tubos del manguito para evitar pérdidas de presión.
o Limite el tiempo de aplicación a un máximo de 35 a 40 min.
o Vigile la aparición de complicaciones como: dolor por debajo del torniquete por isquemia de la extremidad, compresión y lesión de vasos y nervios subyacentes, así como lesión del tejido marginal.










Resumen
El tratamiento de las heridas se basa fundamentalmente en exponer la herida para poder observarla en toda su extensión y hacernos cargo de la mayor o menor gravedad de la misma.
A continuación limpiaremos la herida para retirar por arrastre los restos de suciedad; siempre de dentro hacia fuera y sin retirar los objetos que pudieran estar incrustados porque de hacerlo, agravaríamos la lesión.
Y por último, una vez ésta se halla libre de suciedad, la protegeremos para evitar una posible contaminación posterior.




Glosario de términos
Herida: interrupción traumática de la continuidad de la piel.
Evisceración: salida de vísceras al exterior del cuerpo a través de una herida.
Amputación: separación de un miembro del cuerpo tras un trauma.































14.2. HEMORRAGIAS
14.2.1. Concepto y clasificación
Concepto
Se considera hemorragia la salida de sangre de los vasos sanguíneos debido a una rotura de los mismos.
Clasificación
En función del vaso lesionado se pueden clasificar como:
• ARTERIALES: la sangre sale a borbotones coincidiendo con los latidos del corazón. Esta sangre es de color rojo vivo porque es rica en oxígeno.
Es el menos frecuente, pero el más grave. La sangre que se libera de una arteria es de color rojo brillante y suele salir con mucha fuerza, a menudo en saltos rítmicos que coinciden con las contracciones del corazón. Si no se trata pronto una lesión sangrante sobre una arteria importante, es posible sangrar hasta la muerte en menos de un minuto. En la mayoría de los casos, sin embargo, la presión directa y firme sobre la herida parará el sangrado arterial, aunque el proceso siempre requerirá de más tiempo que en el sangrado venoso.
• VENOSAS: la sangre sale de forma continua, no pulsátil y su color es más oscuro.
Cuando el sangrado procede de venas lesionadas, se pierde la sangre que está en su camino de vuelta al corazón y que ya ha soltado su carga de oxígeno en las células, por lo que la sangre es de color rojo oscuro y fluye lentamente. El sangrado venoso se corta, en principio, aplicando presión local.
• CAPILARES: la sangre rezuma; son como pequeños puntos hemorrágicos que dan lugar a la hemorragia llamada “en sábana”.
Los capilares son los vasos más pequeños del organismo y también los más numerosos. Cuando un corte menor abre algún capilar, el sangrado, generalmente, es muy leve. En pocos minutos el sistema de coagulación del organismo funcionará y parará el sangrado
A su vez, podemos clasificarlas como:
• EXTERNAS: están causadas por la rotura de vasos sanguíneos, generalmente como consecuencia de traumatismo sobre arterias, venas o capilares (aunque a menudo sobre todos ellos), donde la sangre que sale finaliza su recorrido en la superficie corporal.
Objetivos
1. Saber identificar los diferentes tipos de hemorragias.
2. Dominar las técnicas de contención de hemorragias externas.
3. Reconocer los signos y síntomas de una hemorragia interna y la actitud a seguir.
4. Conocer la actuación ante las hemorragias exteriorizadas por orificios naturales.
Palabras clave
- Valoración
- Compresión
- Vigilancia
HEMORRAGIAS
• INTERNAS: están causadas por la rotura de uno o varios vasos sanguíneos, abocando el contenido de los mismos al interior del organismo. En este caso no hay manifestación externa del sangrado, pero sí pueden aparecer una serie de alteraciones que nos la pueden hacer sospechar y son las siguientes:
- Palidez de piel y mucosas.
- Respiración rápida (taquipnea).
- Pulso acelerado (taquicardia), que se va haciendo cada vez más débil.
- Hipotensión.
- Piel fría y húmeda.
- Nerviosismo y agitación.
- Finalmente, inconsciencia, shock y muerte.
• EXTERIORIZADAS: son aquellas hemorragias en las que el sangrado se produce dentro del organismo, pero la sangre se hace visible al salir al exterior por orificios naturales.


14.2.2. Actuación ante una hemorragia externa
1- Paciente consciente
• Realizar la valoración primaria (ABC); permeabilidad de vía aérea, respiración y circulación.
• Exponer la zona lesionada.
• Limpiar la zona con suero fisiológico o agua, eliminando los restos de suciedad.
• Comprimir la herida con un apósito seco y estéril ejerciendo presión firme y sostenida (unos quince minutos).
• No cambiar el primer apósito que se aplicó ya que puede desalojar el coágulo formado y aumentar con ellos la hemorragia. Si éste se empapa, colocar otro sobre el anterior sin retirarlo.
• Si la hemorragia no cesa, se puede elevar el miembro sin detener la presión directa.
• Colocar un vendaje compresivo sobre la herida manteniendo la elevación del miembro.
• Presionar si es necesario sobre los puntos de compresión arterial.
- Arteria femoral: miembro inferior.
- Arteria humeral: miembro superior.
- Arteria carótida: cuello.
• No administrar nada por vía oral aunque el paciente diga que tiene sed.
• El torniquete sólo podrá ser realizado ante situaciones extremas, como amputaciones de miembros y siempre y cuando hayan fallado las medidas anteriormente expuestas. En caso de necesitar la colocación de un torniquete, éste debe ser aflojado cada treinta minutos para disminuir
el riesgo de isquemia.
Técnica
Usar una compresa, pañuelo, corbata,… pero nunca cuerda o alambre. Colocar una gasa enrollada
sobre el punto sangrante. Envolver el torniquete dos veces sobre la extremidad y hacer un medio nudo. Colocar una barra, palo, lápiz u objeto similar sobre el medio nudo y atar los extremos del torniquete sobre la barra. Girar ésta hasta apretar el torniquete y que deje de sangrar, asegurándolo en esta posición. Anotar la hora en que se colocó.
2- Paciente inconsciente
• Realizar la valoración primaria mediante el ABC y en caso necesario iniciar maniobras (ver capítulo RCP). Sólo se procederá al tratamiento de la hemorragia una vez que se hayan solucionado las situaciones que comprometan la vida.
Lugares de compresión
• Salvo en caso de sospecha de lesión cervical, proceder a colocar al paciente en posición lateral de seguridad.
• Reevaluar constantemente las funciones vitales.
• Administrar oxígeno siguiendo las instrucciones del personal sanitario.
• Proceder al tratamiento de la hemorragia externa como ya se ha explicado en el paciente consciente.
14.2.3. Actitud ante una hemorragia interna
1- Paciente consciente
• Valoración primaria.
• Estar atento a la presencia de vómitos evitando aspiración de secreciones o contenido gástrico.
• Administrar oxígeno por prescripción del personal sanitario.
• No administrar nada por vía oral.
• Abrigar al paciente para evitar pérdidas de calor.
• Posición de traslado en decúbito supino con los miembros inferiores elevados.
2- Paciente inconsciente
• Valoración primaria.
• Estar atento a la presencia de vómitos, secreciones o sangre porque ha perdido el reflejo de la tos.
• Administrar oxígeno por prescripción del personal sanitario.
• No administrar nada por vía oral.
• Abrigar al paciente.
• Colocar al paciente en posición lateral de seguridad salvo en politraumatizados (ver tema).
• Reevaluar constantemente las funciones vitales.
14.2.4. Actitud ante una hemorragia exteriorizada
Otorragia
Salida de sangre por el oído. Puede estar causada por lesiones del pabellón auditivo o tímpano, pero también puede deberse a fractura de la base del cráneo. En este caso, la sangre puede ir acompañada de un líquido transparente y presentar el paciente pérdida de conocimiento.
Actitud
• No taponar.
• Colocar al paciente sin conocimiento en posición lateral de seguridad, sobre el oído sangrante si no está contraindicado (politraumatismo).
• Traslado cuidadoso y urgente.
Epistaxis
Salida de sangre por la nariz. Suele estar producida por lesiones vasculares o traumatismos de la nariz(aunque podría deberse a un traumatismo importante a nivel cerebral).
Actitud
• Reposo con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante con la boca abierta para expulsar la sangre.
• Sonar la nariz.
• Aplicar frío en dorso nasal.
• Presionar suavemente sobre ambas alas nasales durante cinco-quince minutos.
• Taponar con algodón o gasa.
• No manipular la nariz.
• Trasladar a servicio médico.
Hemoptisis
Hemorragia por la boca procedente del pulmón. Se reconoce por:
- Sale al exterior con golpes de tos y es de color rojo vivo.
- Mezclada con espuma o burbujas.
- A veces “cosquilleo” en algún punto del tórax.
- No se suele perder el conocimiento.
Actitud
• Reposo absoluto en posición semisentada para evitar la asfixia.
• No administrar nada por boca.
Hematemesis
Hemorragia por la boca procedente del aparato digestivo. Se reconoce por:
- Se expulsa al exterior con el vómito.
- Suele estar mezclada con restos de alimento.
- Será de color rojo brillante en caso de hemorragia activa, o en “poso de café”, que es un color pardo negruzco, en caso de sangre digerida o incluso coagulada.
Actitud
• Reposo absoluto.
• No administrar nada por boca.
• Traslado en posición lateral de seguridad si está inconsciente (ABC).
• Traslado semiincorporado si está consciente.
Rectorragia
Expulsión de sangre roja por el ano debido a una hemorragia digestiva baja (hemorroides, inflamación intestinal…) o una hemorragia digestiva alta en una persona con un tránsito digestivo acelerado (expulsa la sangre sin darle tiempo a que oscurezca).
Melenas
Expulsión de sangre negra, alquitranada, pegajosa, maloliente y brillante por el ano. Generalmente se debe a una hemorragia digestiva alta (úlcera péptica, gastritis erosiva…). La sangre tiene este aspecto porque ha sido sometida a la acción de los jugos gástricos. Conviene no olvidar que hay alimentos y ciertos medicamentos que pueden teñir las heces de este color negruzco.
Actitud igual que en la hematemesis.




Hematuria
Salida de sangre por meato urinario o junto a la orina.
Metrorragia
Hemorragia por vagina fuera del ciclo menstrual, con emisión de sangre en cantidades importantes.

























Resumen
Las hemorragias son un problema que el técnico debe reconocer y saber actuar en consecuencia. Lo primero es valorar al paciente en su conjunto y siguiendo el orden de prioridades establecido: establecer una vía aérea permeable A; asegurar una buena ventilación B; mantener el aporte de sangre a los tejidos C.
Ligado a la prioridad C, está el control de las hemorragias, basado fundamentalmente en la compresión del punto sangrante y/o de las arterias que suministran la sangre a la zona lesionada, sin administrar líquidos por vía oral y asegurando un transporte adecuado, que será distinto en función del nivel de consciencia y de la localización de la hemorragia.
Y no olvidemos nunca, una vigilancia continuada del paciente para detectar complicaciones ya que debemos reconocer los signos de gravedad de una hemorragia, aunque la salida de sangre no
sea visible.




Glosario de términos
Hemorragia: pérdida de sangre de los vasos sanguíneos al exterior o a una cavidad corporal interna.
Torniquete: banda ancha que se coloca en las amputaciones para oprimir el vaso sangrante y cohibir la hemorragia.