OBSTETRICIA. GINECOLOGÍA
Objetivos del tema
1. Adquirir los conocimientos básicos de los cambios de la anatomía femenina durante el embarazo.
2. Saber actuar ante un parto normal.
3. Saber actuar ante complicaciones del posparto.
4. Saber actuar ante la existencia de amenaza de aborto.
5. Saber actuar ante la existencia de metrorragia.
Palabras clave
- Parto
- Alumbramiento
- Metrorragia
Glosario de términos
Acíclico: que ocurre de manera independiente de un ciclo, p. ej.: el menstrual.
Desgarro: separación, fisura.
Gravidez: estado de estar embarazada.
Pirosis: síntoma esofágico consistente en sensación retroesternal de calor o ardor que tiende a ascender hacia el cuello.
Presentación fetal: parte del feto que se toca a través del cuello uterino.
9.1. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN LA EMBARAZADA
Durante el embarazo se producen una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que se han de tener en cuenta para el adecuado manejo de la paciente. Los cambios más relevantes son.
Cambios en el sistema cardio-vascular
Se produce un aumento del volumen sanguíneo de 4 a 5,6 litros, lo que nos retrasa en el diagnóstico de una bajada de tensión arterial, de importancia a la hora de detectar sangrados internos o la repercusión de los externos. El útero ejerce presión sobre la vena cava inferior, produciendo disminución de la tensión arterial, sobre todo cuando la embarazada se encuentra en decúbito supino (tumbada boca arriba), por tanto a partir de la 20° semana de gestación la paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo para maximizar la cantidad de sangre que vuelve al corazón, siempre teniendo en cuenta que en caso de ser una traumatizada se deberá mantener siempre una adecuada inmovilización de la columna vertebral.
Cambios en el sistema respiratorio
Aumenta el consumo de oxígeno y la respiración se hace más difícil por el empuje del útero crecido sobre el diafragma; la mujer grávida respira de manera más profunda y con mayor frecuencia para obtener suficiente oxígeno para sí misma y para el feto.
Cambios en el aparato digestivo
Debido al aumento del tamaño del útero se producen desplazamientos del aparato digestivo que provoca un retraso del vaciado gástrico, lo que aumenta el riesgo de aspiración, provoca pirosis, estreñimiento y hemorroides.
Cambios en el aparato urinario
Se desplaza la vejiga hacia una posición intraabdominal, lo que provoca que sea más susceptible de lesión en el caso de trauma abdominal.
Cambios en el aparato genital
El útero aumenta de tamaño y de peso y pasa a ser un órgano intraabdominal, todo ello implica un mayor riesgo de lesión directa tras un traumatismo abdominal que podría provocar un sangrado muy importante.
9.2. TRASLADO DE LA PACIENTE EMBARAZADA
La atención al parto en un centro de atención obstétrica y neonatal ha demostrado una disminución
notable de la mortalidad neonatal. Esto es particularmente importante si se trata de partos prematuros.
En el caso de las madres, la probabilidad de complicaciones durante el embarazo y parto justifican
sobradamente la necesidad de atención especializada.
Colocación de la paciente embarazada: decúbito lateral izquierdo
No cabe duda que la incubadora más adecuada para el traslado del niño es el útero materno, por lo que siempre que sea posible se derivará a la madre gestante al hospital para una atención más correcta.
El traslado se hará con la embarazada en decúbito lateral izquierdo, ya que en decúbito dorsal el peso del útero grávido puede comprimir grandes vasos sanguíneos y originar el síndrome de hipotensión por decúbito dorsal con disminución del riego sanguíneo uterino.
En ocasiones en el momento de atender a la madre puede encontrarse en la fase expulsiva del parto, por lo que tendremos que atender el parto “in situ”. Los signos de expulsión inminente son:
• Contracciones intensas (“ganas de empujar”).
• Movimientos intestinales incontrolables.
• Distensión del periné por la cabeza fetal, siendo ésta visible por el orificio vulvar.
9.3. ATENCIÓN AL PARTO NORMAL
El parto pone fin al embarazo que tiene una duración media de 40 semanas. Los síntomas de que el embarazo toca a su fin y que va a comenzar el parto pueden ser muy variados. En la mayoría de los casos suelen comenzar con la aparición de las contracciones uterinas que preparan al útero para el parto, con la expulsión del tapón mucoso junto con una pequeña cantidad de sangre, o con la salida de líquido amniótico (rotura de aguas). Poco a poco las contracciones aumentan en frecuencia y en intensidad lo cual nos indica la progresión del parto.
Entendemos por parto normal aquel en que el nacimiento sobreviene de forma espontánea a través de los genitales de la madre, presentándose como primera parte del feto la cabeza del niño.
En el parto distinguimos varias fases o períodos:
• Período de dilatación, empieza con la dilatación progresiva del cuello uterino.
• Período expulsivo, comprende desde la dilatación completa del cuello del útero hasta la expulsión del feto.
• Período de alumbramiento, comprende desde la salida del feto hasta la expulsión de la placenta.
Período de dilatación
Empieza con una serie de contracciones uterinas espaciadas que van a producir la dilatación progresiva del cuello del útero desde los dos hasta los diez centímetros. Esta desaparición progresiva del cuello del útero puede durar desde varias horas (primíparas) a unos minutos (multíparas). Con el comienzo de las contracciones uterinas se produce la expulsión del tapón mucoso que cierra el cuello uterino durante
el embarazo, junto a una pequeña cantidad de sangre.
La preparación de la madre se basa principalmente en mantener en todo momento un ambiente tranquilo para ayudar a que la madre se relaje, recomendarle que respire profundamente por la boca durante las contracciones, tratando de evitar que empuje cuando estas se produzcan para evitar cansarse.
La posición más adecuada para la madre es mantenerla acostada sobre su espalda con las rodillas
flexionadas y los muslos separados manteniendo una buena visión y fácil abordaje de toda la zona genital:
• La persona que vaya a atender el parto debe lavarse y cepillarse las manos.
• Se limpiará el periné y los muslos de la madre con una solución jabonosa. Esto disminuye la contaminación bacteriana en caso de que se produzcan desgarros.
• Se colocarán guantes estériles. Hay que cubrir el abdomen de la paciente con una sábana o toalla, llegando hasta los muslos y colocar una o varias toallas bajo los glúteos.
• El material que se utilice debe de estar estéril (pinzas de cordón, tijeras,..).
Período expulsivo
Comienza cuando se ha producido ya la dilatación del cuello uterino y termina con la salida total del feto. Al principio de este período las contracciones se hacen cada vez más fuertes y se producen cada menos tiempo, es cuando la madre va a empezar a tener ganas de empujar.
El feto empieza a avanzar por el canal del parto y la vagina se va dilatando. Una vez que el feto ha recorrido todo el canal del parto se produce el coronamiento, abultamiento que se produce en la vagina debido a la presión que ejerce sobre esta la cabeza del feto.
Cuando la cabeza del niño es visible a través del orificio vaginal hay que animar a la madre a que empuje colocando una mano entre el orificio vaginal y el orificio anal efectuando un amplio pellizco en el periné evitando que pueda desgarrarse (Maniobra de protección del periné).
Una vez que ha salido la cabeza del niño hay que asegurarse que el cordón umbilical no esté alrededor del cuello del niño. Si lo está:
• Se le dirá a la madre que no empuje, pidiéndole que respire de manera acelerada (jadeo).
• Si podemos deslizaremos el cordón a lo largo de la cabeza fetal. Si el cordón está tenso, pasaremos dos dedos por debajo del cordón y colocaremos dos pinzas en puntos muy cercanos para cortar el cordón entre ellas. Deslizaremos los cabos alrededor de la cabeza y siguiremos atendiendo el parto.
Después de la cabeza van a salir los hombros, para conseguir la posición más adecuada para permitir la salida de los hombros la cabeza del niño rota hasta mirar a uno de los muslos de la madre, dejar que la cabeza voltee sola, no la forcemos hacia ningún lado.
Generalmente aparece primero el hombro que se encuentra arriba, sujetaremos la cabeza con ambas manos y permitiremos que el hombro salga evitando tirar del niño en ningún momento.
La expulsión del cuerpo es muy rápida, hay que tener cuidado y sujetar bien al niño porque es resbaladizo.
Una vez que el niño ha nacido se le limpia la boca y nariz de secreciones y se le mantiene al mismo nivel que la madre para evitar que pase sangre de la madre al niño y viceversa. No se debe sostener al bebé boca abajo por los talones.
Secaremos el cuerpo del bebé, lo envolvemos en un paño tibio y se coloca sobre el abdomen materno para reducir la pérdida de calor del recién nacido.
El cordón se pinza doblemente (a 10 cm aproximadamente de la inserción fetal) antes de cortarlo con tijeras estériles; si no las tenemos se pospone el corte, salvo que el recién nacido precise atención urgente.
Comprobaremos que el bebé respira de forma espontánea.
Si se observa algún punto de sangrado en el cordón que permanece unido al niño, aplique una nueva pinza para evitar que se desangre.
Período de alumbramiento
Este periodo comienza con la expulsión del feto y seguidamente se va a producir la expulsión de la placenta. El desprendimiento de la placenta se produce debido a la capacidad de retracción que posee la musculatura uterina y que no tiene la placenta. Las contracciones uterinas no cesan pero son menores en intensidad y más irregulares.
Nunca hay que tirar del cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta, la placenta se desprende
en un tiempo que oscila entre los 10 y 15 minutos, con una duración máxima de 30 min. Son signos de desprendimiento de placenta:
• Salida de sangre oscura por la vagina.
• La madre nota contracciones dolorosas y sensación de pesadez en la vagina.
Una vez desprendida la placenta hay que conservarla para su posterior inspección por un médico. Hay que colocar a la madre con los pies un poco elevados, colocar unas compresas en la zona genital y recomendarle que mantenga las piernas juntas y cruzadas (Posición de Fritz).
PARTO DE NALGAS
Visualización de la nalga y genitales externos masculinos, previa realización de amplia episiotomía
Salida de la nalga en oblicua, ayudada por la tracción digital desde la región inguinal
Salida total de la pelvis fetal, aún en la fase de rotación espontánea
Rotación total a posición horizontal de la pelvis (sacro-anterior) fetal con liberación de asa de cordón.
Ayuda manual a la liberación de los pies, una vez que la expulsión fetal, mediante pujos maternos, llega a la altura de la escápula
Salida de las escápulas fetales, lo que implica que los hombros se encuentran en la excavación pélvica, valorando siempre que el feto está en posición dorso-anterior.
Tracción del feto hacia abajo, con ayuda de compresa para mejor presión, iniciando la maniobra de liberación del hombro anterior (Deventer-Müller, primer tiempo).
Continuación del primer tiempo de la maniobra de Deventer-Müller, con visualización de la porción proximal del brazo anterior
Liberación completa de ambos brazos finalizando la maniobra de Deventer-Müller
Extracción última de la cabeza mediante la maniobra de Mauriceau-Veit-Smellie: Prensión y tracción sobre el cuello y hombros con los dedos acabalgados de la mano superior, mientras la mano inferior sujeta el tronco y tracciona de la boca el dedo índice, introducido en la misma.
PARTO DE NALGAS
Es el parto en el cual la primera zona del feto que sale al exterior son las nalgas. Es una presentación poco frecuente pero que requiere un manejo especial.
Ante esta situación se sabe que el parto tiene mejor pronóstico cuanto menos se manipule, es decir, lo conveniente es dejar que se desarrolle de la forma más espontánea posible.
Hasta el momento en que ha salido el tronco no hay que preocuparse de la extracción; se deja continuar hasta que hayan salido los hombros y si en ese momento el parto se detiene, y sólo en ese caso, se flexionan las piernas del feto contra su tronco y cogiendo los muslos y las nalgas, levantamos hacia arriba el cuerpo, hacia el vientre de la madre. De esa forma primero saldrán los brazos por la vulva y luego se ve salir la cabeza. El alumbramiento se produce de igual forma que en un parto de presentación normal.
No debemos comenzar antes las maniobras porque se puede dar el caso de que uno de los brazos, o los dos, se separen del cuerpo del feto e impidan su descenso normal.
PROLAPSO DE CORDÓN
En ocasiones, tras la rotura de la bolsa amniótica, es posible visualizar el cordón umbilical a través de la vagina, es lo que se denomina prolapso de cordón. En esta situación es importante no dejar continuar el parto ya que el feto en su descenso comprimiría el cordón quedándose así sin aporte sanguíneo y por lo tanto de oxígeno.
Ante esta situación colocaremos a la madre en posición genupectoral (posición de rodillas y pecho), para evitar la compresión sobre el cordón y solicitaremos ayuda médica urgente, trasladando a la paciente en la posición ya descrita.
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
Inmediatamente después de la expulsión se debe secar y abrigar al recién nacido, ya que es muy vulnerable al frío.
Se limpian las secreciones suavemente, primero la boca, introduciendo suavemente el dedo con una gasa y después la nariz, exprimiendo suavemente con nuestros dedos en forma de pinza.
La estimulación que se realiza al secarlos debe ser suficiente para provocar la respiración espontánea, si no es así:
• Dar palmadas suaves en las plantas de los pies.
• Frotar la espalda con una compresa templada desde la región glútea hacia la cabeza.
9.4. COMPLICACIONES DEL POSPARTO
La mayor complicación que puede ocurrirnos durante el posparto es una hemorragia intensa por falta de contracciones uterinas. Lo que haremos será colocar una serie de apósitos sobre la vagina, sin introducir nada en ella, cambiando los apósitos cuando sea necesario y controlar los signos vitales de la madre.
Para ayudar a que el útero se contraiga tras el parto se puede realizar un masaje con movimientos circulares en el abdomen de la madre, justo por debajo del ombligo (notaremos el útero como una “bola dura”).
9.5. PARTO PREMATURO
Recién nacido prematuro es todo aquel que nace con menos de 37 semanas de gestación. La madre debe permanecer en reposo y en decúbito lateral izquierdo para retrasar el nacimiento, trasladándola en esa postura si así se nos indica.
Si el parto sigue adelante se actuará como si de un parto normal se tratara tomando las medidas habituales y centrándonos posteriormente en el recién nacido que es más vulnerable debido a su prematuridad.
Hay que tener mucho cuidado con la exposición del recién nacido al ambiente ya que son muy sensibles a la hipotermia, para evitar esto lo abrigaremos desde el primer momento y mantendremos un ambiente cálido. Se le administrará oxígeno sin aplicar la mascarilla directamente sino a una pequeña distancia.
9.6. AMENAZA DE ABORTO
Se llama amenaza de aborto cuando en el transcurso de un embarazo normal aparece un sangrado vaginal procedente del útero en la primera mitad del embarazo. El cuadro se puede acompañar de dolor en la parte baja del abdomen (hipogastrio), leve y discontinuo.
De las mujeres que tienen una amenaza de aborto, abortan menos de la mitad; los niños nacidos después de una amenaza de aborto no presentan alteraciones.
En caso de encontrarnos una situación de este tipo lo que se debe hacer es trasladar a la paciente a un centro donde se pueda realizar un control ginecológico y confirmar el diagnóstico. La paciente debe mantener reposo.
ABORTO ESPONTÁNEO
Se define como la terminación de un embarazo antes de que el feto alcance una edad suficiente para sobrevivir fuera del útero.
Puede deberse a múltiples causas y presentarse de varias formas:
• Hemorragia vaginal: desde manchas de sangre hasta sangrado importante.
• Cólico abdominal.
• Expulsión del feto.
Ante esta situación mantendremos a la madre en reposo, colocándole compresas en la zona genital.
Guardaremos todo el material expulsado para trasladarlo junto a la madre.
El traslado de la paciente se realizará en decúbito supino, elevándole las piernas si el pulso es rápido y débil.
9.7. METRORRAGIA
Se define como metrorragia al sangrado uterino que no tiene relación con el ciclo menstrual, es un sangrado acíclico. Este tipo de hemorragias puede tener múltiples causas. Por tanto si una paciente presenta una metrorragia se debe de trasladar a un centro hospitalario. Durante el traslado la paciente deberá ir acostada y con las piernas elevadas, si el sangrado es abundante colocaremos toallas o sábanas limpias entre las piernas de la paciente y la colocaremos en posición de Fritz.
Resumen
Durante el embarazo se producen una serie de cambios en la anatomía y fisiología de la mujer, por lo que a partir de la 20 semana de gestación se debe transportar en decúbito lateral izquierdo para que vuelva más sangre al corazón. No debemos olvidar que sangrados con constantes normales, en embarazadas, pueden tener repercusiones importantes.
Sabremos que estamos ante un parto en curso porque la paciente comenzará con la expulsión del tapón mucoso y con contracciones uterinas dolorosas que aumentarán en frecuencia e intensidad. Ante esta situación debemos conseguir un ambiente lo más tranquilo posible y ayudar para que la embarazada empuje en cada contracción.
Cuando aparezca la cabeza del niño por la vagina debemos proteger el periné con una mano y vigilar el cordón que se pinzará, una vez el niño esté fuera. No olvidar abrigar al niño y esperar la expulsión de la placenta que debemos conservar para su revisión.
Ante un parto de nalgas dejaremos que la expulsión se realice de forma espontánea, evitando tocar el feto hasta que todo su cuerpo esté en el exterior.
Ante una amenaza de aborto o metrorragia siempre se debe trasladar a la paciente en reposo. Si se produce un aborto espontáneo debemos trasladar también al hospital todo el material expulsado.
Objetivos del tema
1. Adquirir los conocimientos básicos de los cambios de la anatomía femenina durante el embarazo.
2. Saber actuar ante un parto normal.
3. Saber actuar ante complicaciones del posparto.
4. Saber actuar ante la existencia de amenaza de aborto.
5. Saber actuar ante la existencia de metrorragia.
Palabras clave
- Parto
- Alumbramiento
- Metrorragia
Glosario de términos
Acíclico: que ocurre de manera independiente de un ciclo, p. ej.: el menstrual.
Desgarro: separación, fisura.
Gravidez: estado de estar embarazada.
Pirosis: síntoma esofágico consistente en sensación retroesternal de calor o ardor que tiende a ascender hacia el cuello.
Presentación fetal: parte del feto que se toca a través del cuello uterino.
9.1. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN LA EMBARAZADA
Durante el embarazo se producen una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que se han de tener en cuenta para el adecuado manejo de la paciente. Los cambios más relevantes son.
Cambios en el sistema cardio-vascular
Se produce un aumento del volumen sanguíneo de 4 a 5,6 litros, lo que nos retrasa en el diagnóstico de una bajada de tensión arterial, de importancia a la hora de detectar sangrados internos o la repercusión de los externos. El útero ejerce presión sobre la vena cava inferior, produciendo disminución de la tensión arterial, sobre todo cuando la embarazada se encuentra en decúbito supino (tumbada boca arriba), por tanto a partir de la 20° semana de gestación la paciente se colocará en decúbito lateral izquierdo para maximizar la cantidad de sangre que vuelve al corazón, siempre teniendo en cuenta que en caso de ser una traumatizada se deberá mantener siempre una adecuada inmovilización de la columna vertebral.
Cambios en el sistema respiratorio
Aumenta el consumo de oxígeno y la respiración se hace más difícil por el empuje del útero crecido sobre el diafragma; la mujer grávida respira de manera más profunda y con mayor frecuencia para obtener suficiente oxígeno para sí misma y para el feto.
Cambios en el aparato digestivo
Debido al aumento del tamaño del útero se producen desplazamientos del aparato digestivo que provoca un retraso del vaciado gástrico, lo que aumenta el riesgo de aspiración, provoca pirosis, estreñimiento y hemorroides.
Cambios en el aparato urinario
Se desplaza la vejiga hacia una posición intraabdominal, lo que provoca que sea más susceptible de lesión en el caso de trauma abdominal.
Cambios en el aparato genital
El útero aumenta de tamaño y de peso y pasa a ser un órgano intraabdominal, todo ello implica un mayor riesgo de lesión directa tras un traumatismo abdominal que podría provocar un sangrado muy importante.
9.2. TRASLADO DE LA PACIENTE EMBARAZADA
La atención al parto en un centro de atención obstétrica y neonatal ha demostrado una disminución
notable de la mortalidad neonatal. Esto es particularmente importante si se trata de partos prematuros.
En el caso de las madres, la probabilidad de complicaciones durante el embarazo y parto justifican
sobradamente la necesidad de atención especializada.
Colocación de la paciente embarazada: decúbito lateral izquierdo
No cabe duda que la incubadora más adecuada para el traslado del niño es el útero materno, por lo que siempre que sea posible se derivará a la madre gestante al hospital para una atención más correcta.
El traslado se hará con la embarazada en decúbito lateral izquierdo, ya que en decúbito dorsal el peso del útero grávido puede comprimir grandes vasos sanguíneos y originar el síndrome de hipotensión por decúbito dorsal con disminución del riego sanguíneo uterino.
En ocasiones en el momento de atender a la madre puede encontrarse en la fase expulsiva del parto, por lo que tendremos que atender el parto “in situ”. Los signos de expulsión inminente son:
• Contracciones intensas (“ganas de empujar”).
• Movimientos intestinales incontrolables.
• Distensión del periné por la cabeza fetal, siendo ésta visible por el orificio vulvar.
9.3. ATENCIÓN AL PARTO NORMAL
El parto pone fin al embarazo que tiene una duración media de 40 semanas. Los síntomas de que el embarazo toca a su fin y que va a comenzar el parto pueden ser muy variados. En la mayoría de los casos suelen comenzar con la aparición de las contracciones uterinas que preparan al útero para el parto, con la expulsión del tapón mucoso junto con una pequeña cantidad de sangre, o con la salida de líquido amniótico (rotura de aguas). Poco a poco las contracciones aumentan en frecuencia y en intensidad lo cual nos indica la progresión del parto.
Entendemos por parto normal aquel en que el nacimiento sobreviene de forma espontánea a través de los genitales de la madre, presentándose como primera parte del feto la cabeza del niño.
En el parto distinguimos varias fases o períodos:
• Período de dilatación, empieza con la dilatación progresiva del cuello uterino.
• Período expulsivo, comprende desde la dilatación completa del cuello del útero hasta la expulsión del feto.
• Período de alumbramiento, comprende desde la salida del feto hasta la expulsión de la placenta.
Período de dilatación
Empieza con una serie de contracciones uterinas espaciadas que van a producir la dilatación progresiva del cuello del útero desde los dos hasta los diez centímetros. Esta desaparición progresiva del cuello del útero puede durar desde varias horas (primíparas) a unos minutos (multíparas). Con el comienzo de las contracciones uterinas se produce la expulsión del tapón mucoso que cierra el cuello uterino durante
el embarazo, junto a una pequeña cantidad de sangre.
La preparación de la madre se basa principalmente en mantener en todo momento un ambiente tranquilo para ayudar a que la madre se relaje, recomendarle que respire profundamente por la boca durante las contracciones, tratando de evitar que empuje cuando estas se produzcan para evitar cansarse.
La posición más adecuada para la madre es mantenerla acostada sobre su espalda con las rodillas
flexionadas y los muslos separados manteniendo una buena visión y fácil abordaje de toda la zona genital:
• La persona que vaya a atender el parto debe lavarse y cepillarse las manos.
• Se limpiará el periné y los muslos de la madre con una solución jabonosa. Esto disminuye la contaminación bacteriana en caso de que se produzcan desgarros.
• Se colocarán guantes estériles. Hay que cubrir el abdomen de la paciente con una sábana o toalla, llegando hasta los muslos y colocar una o varias toallas bajo los glúteos.
• El material que se utilice debe de estar estéril (pinzas de cordón, tijeras,..).
Período expulsivo
Comienza cuando se ha producido ya la dilatación del cuello uterino y termina con la salida total del feto. Al principio de este período las contracciones se hacen cada vez más fuertes y se producen cada menos tiempo, es cuando la madre va a empezar a tener ganas de empujar.
El feto empieza a avanzar por el canal del parto y la vagina se va dilatando. Una vez que el feto ha recorrido todo el canal del parto se produce el coronamiento, abultamiento que se produce en la vagina debido a la presión que ejerce sobre esta la cabeza del feto.
Cuando la cabeza del niño es visible a través del orificio vaginal hay que animar a la madre a que empuje colocando una mano entre el orificio vaginal y el orificio anal efectuando un amplio pellizco en el periné evitando que pueda desgarrarse (Maniobra de protección del periné).
Una vez que ha salido la cabeza del niño hay que asegurarse que el cordón umbilical no esté alrededor del cuello del niño. Si lo está:
• Se le dirá a la madre que no empuje, pidiéndole que respire de manera acelerada (jadeo).
• Si podemos deslizaremos el cordón a lo largo de la cabeza fetal. Si el cordón está tenso, pasaremos dos dedos por debajo del cordón y colocaremos dos pinzas en puntos muy cercanos para cortar el cordón entre ellas. Deslizaremos los cabos alrededor de la cabeza y siguiremos atendiendo el parto.
Después de la cabeza van a salir los hombros, para conseguir la posición más adecuada para permitir la salida de los hombros la cabeza del niño rota hasta mirar a uno de los muslos de la madre, dejar que la cabeza voltee sola, no la forcemos hacia ningún lado.
Generalmente aparece primero el hombro que se encuentra arriba, sujetaremos la cabeza con ambas manos y permitiremos que el hombro salga evitando tirar del niño en ningún momento.
La expulsión del cuerpo es muy rápida, hay que tener cuidado y sujetar bien al niño porque es resbaladizo.
Una vez que el niño ha nacido se le limpia la boca y nariz de secreciones y se le mantiene al mismo nivel que la madre para evitar que pase sangre de la madre al niño y viceversa. No se debe sostener al bebé boca abajo por los talones.
Secaremos el cuerpo del bebé, lo envolvemos en un paño tibio y se coloca sobre el abdomen materno para reducir la pérdida de calor del recién nacido.
El cordón se pinza doblemente (a 10 cm aproximadamente de la inserción fetal) antes de cortarlo con tijeras estériles; si no las tenemos se pospone el corte, salvo que el recién nacido precise atención urgente.
Comprobaremos que el bebé respira de forma espontánea.
Si se observa algún punto de sangrado en el cordón que permanece unido al niño, aplique una nueva pinza para evitar que se desangre.
Período de alumbramiento
Este periodo comienza con la expulsión del feto y seguidamente se va a producir la expulsión de la placenta. El desprendimiento de la placenta se produce debido a la capacidad de retracción que posee la musculatura uterina y que no tiene la placenta. Las contracciones uterinas no cesan pero son menores en intensidad y más irregulares.
Nunca hay que tirar del cordón umbilical para facilitar la salida de la placenta, la placenta se desprende
en un tiempo que oscila entre los 10 y 15 minutos, con una duración máxima de 30 min. Son signos de desprendimiento de placenta:
• Salida de sangre oscura por la vagina.
• La madre nota contracciones dolorosas y sensación de pesadez en la vagina.
Una vez desprendida la placenta hay que conservarla para su posterior inspección por un médico. Hay que colocar a la madre con los pies un poco elevados, colocar unas compresas en la zona genital y recomendarle que mantenga las piernas juntas y cruzadas (Posición de Fritz).
PARTO DE NALGAS
Visualización de la nalga y genitales externos masculinos, previa realización de amplia episiotomía
Salida de la nalga en oblicua, ayudada por la tracción digital desde la región inguinal
Salida total de la pelvis fetal, aún en la fase de rotación espontánea
Rotación total a posición horizontal de la pelvis (sacro-anterior) fetal con liberación de asa de cordón.
Ayuda manual a la liberación de los pies, una vez que la expulsión fetal, mediante pujos maternos, llega a la altura de la escápula
Salida de las escápulas fetales, lo que implica que los hombros se encuentran en la excavación pélvica, valorando siempre que el feto está en posición dorso-anterior.
Tracción del feto hacia abajo, con ayuda de compresa para mejor presión, iniciando la maniobra de liberación del hombro anterior (Deventer-Müller, primer tiempo).
Continuación del primer tiempo de la maniobra de Deventer-Müller, con visualización de la porción proximal del brazo anterior
Liberación completa de ambos brazos finalizando la maniobra de Deventer-Müller
Extracción última de la cabeza mediante la maniobra de Mauriceau-Veit-Smellie: Prensión y tracción sobre el cuello y hombros con los dedos acabalgados de la mano superior, mientras la mano inferior sujeta el tronco y tracciona de la boca el dedo índice, introducido en la misma.
PARTO DE NALGAS
Es el parto en el cual la primera zona del feto que sale al exterior son las nalgas. Es una presentación poco frecuente pero que requiere un manejo especial.
Ante esta situación se sabe que el parto tiene mejor pronóstico cuanto menos se manipule, es decir, lo conveniente es dejar que se desarrolle de la forma más espontánea posible.
Hasta el momento en que ha salido el tronco no hay que preocuparse de la extracción; se deja continuar hasta que hayan salido los hombros y si en ese momento el parto se detiene, y sólo en ese caso, se flexionan las piernas del feto contra su tronco y cogiendo los muslos y las nalgas, levantamos hacia arriba el cuerpo, hacia el vientre de la madre. De esa forma primero saldrán los brazos por la vulva y luego se ve salir la cabeza. El alumbramiento se produce de igual forma que en un parto de presentación normal.
No debemos comenzar antes las maniobras porque se puede dar el caso de que uno de los brazos, o los dos, se separen del cuerpo del feto e impidan su descenso normal.
PROLAPSO DE CORDÓN
En ocasiones, tras la rotura de la bolsa amniótica, es posible visualizar el cordón umbilical a través de la vagina, es lo que se denomina prolapso de cordón. En esta situación es importante no dejar continuar el parto ya que el feto en su descenso comprimiría el cordón quedándose así sin aporte sanguíneo y por lo tanto de oxígeno.
Ante esta situación colocaremos a la madre en posición genupectoral (posición de rodillas y pecho), para evitar la compresión sobre el cordón y solicitaremos ayuda médica urgente, trasladando a la paciente en la posición ya descrita.
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO
Inmediatamente después de la expulsión se debe secar y abrigar al recién nacido, ya que es muy vulnerable al frío.
Se limpian las secreciones suavemente, primero la boca, introduciendo suavemente el dedo con una gasa y después la nariz, exprimiendo suavemente con nuestros dedos en forma de pinza.
La estimulación que se realiza al secarlos debe ser suficiente para provocar la respiración espontánea, si no es así:
• Dar palmadas suaves en las plantas de los pies.
• Frotar la espalda con una compresa templada desde la región glútea hacia la cabeza.
9.4. COMPLICACIONES DEL POSPARTO
La mayor complicación que puede ocurrirnos durante el posparto es una hemorragia intensa por falta de contracciones uterinas. Lo que haremos será colocar una serie de apósitos sobre la vagina, sin introducir nada en ella, cambiando los apósitos cuando sea necesario y controlar los signos vitales de la madre.
Para ayudar a que el útero se contraiga tras el parto se puede realizar un masaje con movimientos circulares en el abdomen de la madre, justo por debajo del ombligo (notaremos el útero como una “bola dura”).
9.5. PARTO PREMATURO
Recién nacido prematuro es todo aquel que nace con menos de 37 semanas de gestación. La madre debe permanecer en reposo y en decúbito lateral izquierdo para retrasar el nacimiento, trasladándola en esa postura si así se nos indica.
Si el parto sigue adelante se actuará como si de un parto normal se tratara tomando las medidas habituales y centrándonos posteriormente en el recién nacido que es más vulnerable debido a su prematuridad.
Hay que tener mucho cuidado con la exposición del recién nacido al ambiente ya que son muy sensibles a la hipotermia, para evitar esto lo abrigaremos desde el primer momento y mantendremos un ambiente cálido. Se le administrará oxígeno sin aplicar la mascarilla directamente sino a una pequeña distancia.
9.6. AMENAZA DE ABORTO
Se llama amenaza de aborto cuando en el transcurso de un embarazo normal aparece un sangrado vaginal procedente del útero en la primera mitad del embarazo. El cuadro se puede acompañar de dolor en la parte baja del abdomen (hipogastrio), leve y discontinuo.
De las mujeres que tienen una amenaza de aborto, abortan menos de la mitad; los niños nacidos después de una amenaza de aborto no presentan alteraciones.
En caso de encontrarnos una situación de este tipo lo que se debe hacer es trasladar a la paciente a un centro donde se pueda realizar un control ginecológico y confirmar el diagnóstico. La paciente debe mantener reposo.
ABORTO ESPONTÁNEO
Se define como la terminación de un embarazo antes de que el feto alcance una edad suficiente para sobrevivir fuera del útero.
Puede deberse a múltiples causas y presentarse de varias formas:
• Hemorragia vaginal: desde manchas de sangre hasta sangrado importante.
• Cólico abdominal.
• Expulsión del feto.
Ante esta situación mantendremos a la madre en reposo, colocándole compresas en la zona genital.
Guardaremos todo el material expulsado para trasladarlo junto a la madre.
El traslado de la paciente se realizará en decúbito supino, elevándole las piernas si el pulso es rápido y débil.
9.7. METRORRAGIA
Se define como metrorragia al sangrado uterino que no tiene relación con el ciclo menstrual, es un sangrado acíclico. Este tipo de hemorragias puede tener múltiples causas. Por tanto si una paciente presenta una metrorragia se debe de trasladar a un centro hospitalario. Durante el traslado la paciente deberá ir acostada y con las piernas elevadas, si el sangrado es abundante colocaremos toallas o sábanas limpias entre las piernas de la paciente y la colocaremos en posición de Fritz.
Resumen
Durante el embarazo se producen una serie de cambios en la anatomía y fisiología de la mujer, por lo que a partir de la 20 semana de gestación se debe transportar en decúbito lateral izquierdo para que vuelva más sangre al corazón. No debemos olvidar que sangrados con constantes normales, en embarazadas, pueden tener repercusiones importantes.
Sabremos que estamos ante un parto en curso porque la paciente comenzará con la expulsión del tapón mucoso y con contracciones uterinas dolorosas que aumentarán en frecuencia e intensidad. Ante esta situación debemos conseguir un ambiente lo más tranquilo posible y ayudar para que la embarazada empuje en cada contracción.
Cuando aparezca la cabeza del niño por la vagina debemos proteger el periné con una mano y vigilar el cordón que se pinzará, una vez el niño esté fuera. No olvidar abrigar al niño y esperar la expulsión de la placenta que debemos conservar para su revisión.
Ante un parto de nalgas dejaremos que la expulsión se realice de forma espontánea, evitando tocar el feto hasta que todo su cuerpo esté en el exterior.
Ante una amenaza de aborto o metrorragia siempre se debe trasladar a la paciente en reposo. Si se produce un aborto espontáneo debemos trasladar también al hospital todo el material expulsado.
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