URGENCIAS TRAUMATICAS

POLITRAUMATIZADOS
Objetivos del tema
1. Conocer los principios generales de la asistencia al paciente politraumatizado.
2. Conocer las medidas especiales en el rescate de un paciente politraumatizado.
3. Dominar las técnicas de extricación e inmovilización.
4. Conocer las particularidades de los diferentes traumatismos: craneal, torácico, abdominal, vertebral.
5. Dominar el manejo de los distintos dispositivos de inmovilización.
Palabras clave
- ABC
- Politraumatizado
- Inmovilización
- Desincarceración (extricación)
Introducción
Las muertes producidas por traumatismos ocupan el cuarto lugar en el mundo occidental. Las muertes producidas por accidentes de tráfico llegan casi al 50% dentro de los accidentes en general. A su vez, es la primera causa de muerte en menores de 45 años.
En España se producen unas 19.000 muertes por traumatismos y unas 50.000 personas quedan con algún tipo de secuela permanente.
Características generales
La valoración y tratamiento inicial de estos pacientes de forma ordenada es fundamental para mejorar la supervivencia. Tras una rápida evaluación inicial se deben identificar las lesiones que puedan compromete la vida y tratarlas. Posteriormente se hará una evaluación más detenida por personal facultativo.
Es fundamental en esta estabilización primaria realizar la asistencia de forma ordenada, no saltando al paso siguiente sin resolver el anterior. Una vez realizada la primera valoración, haremos una reevaluación continua del herido hasta la llegada de personal facultativo.
La mortalidad en el paciente politraumatizado sigue tres fases.
• La primera fase se observa en los primeros minutos debido a lesiones de órganos vitales (cerebro, corazón,...).
• En la segunda fase el pico de mortalidad ocurre en las primeras horas y suele ser debida a grandes fracturas por pérdida sanguínea, hemoneumotórax, etc.
• En la tercera fase la mortalidad ocurre días o semanas después del traumatismo, debido a fallo multiorgánico.
El objetivo de la atención prehospitalaria va a ser identificar y estabilizar a los pacientes del segundo grupo, ya que la mayoría presentan compromiso de la vía aérea y problemas hemorrágicos.
13.1. EVALUACIÓN INICIAL. VALORACIÓN Y SEGURIDAD DEL ESCENARIO
La asistencia inicial al paciente politraumatizado se basa en la valoración de las funciones vitales siguiendo un orden de mayor a menor importancia. El orden de actuación comprende una serie de pasos. Sin asegurar el control del primer paso no se pasará al siguiente. Este orden es el siguiente:
A.- Asegurar la vía aérea permeable con estricto control cervical
1. Acercarnos al paciente de frente y preguntarle: ¿cómo está?.
Si contesta nos indica que respira (vía aérea permeable) y que está consciente.
2. Si no responde:






a) abrir la boca y elevar la barbilla o traccionar del maxilar para elevar la lengua (recuerde que la
causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea es la propia lengua debido a la disminución
del nivel de consciencia). Esta maniobra debe realizarse con control de la columna cervical.
b) Limpieza de vías aéreas, eliminar cuerpos extraños con el dedo índice a modo de gancho (siempre y cuando estemos seguros de poder extraerlo, ya que de lo contrario podríamos incrustarlo más) y eliminar secreciones.
c) Si no se resuelve con lo anterior se colocará una cánula de Guedel. Se introduce con la parte cóncava hacia arriba hasta llegar al paladar blando (más o menos la mitad del paladar) entonces se gira 180º y se acaba de introducir (esto evita el desplazamiento de la lengua hacia atrás).
Recordar que todo lo anterior se realizará bajo control cervical riguroso. La cabeza permanecerá alineada en posición neutra. Se colocará un collarín cervical rígido, sacos de arena latero-cervicales, cintas de inmovilización a la camilla, etc.

Apertura de vía aérea con control cervical

B.- Comprobar la respiración
Comprobaremos que respira adecuadamente (ver, oír y sentir), si no es así realizaremos respiración boca a boca o ventilación con ambú si disponemos de él, y aplicación de oxígeno (bajo indicaciones del médico
de la Central de Coordinación del 061). Estas maniobras se mantendrán hasta la llegada de una unidad de soporte vital avanzado (USVA).
C.- Control de la circulación y de hemorragias
1. Comprobar la circulación, si no detectamos pulso o signos de circulación (movimientos, degluciones,...) iniciaremos compresiones torácicas.
2. Control de la hemorragia externa lo antes posible. Se aplicará compresión local directa con compresas estériles o con un paño lo más limpio posible.
3. Valoración del estado circulatorio del paciente.
• Palpación de pulso central y/o periférico.
• Ver la coloración y temperatura de la piel (la palidez y frialdad sugieren mala perfusión de los tejidos).
• Relleno capilar: presionar la uña y soltar, si la palidez dura más de dos segundos indica mala perfusión de los tejidos.
C.- Valoración neurológica
Valoración del estado neurológico según la escala AVDN.
A- Alerta.
V- Respuesta verbal.
D- Respuesta al dolor.
N- No respuesta.
C.- Abrigar al paciente
Recordar siempre:
1. Todo paciente politraumatizado es un lesionado medular mientras no se demuestre lo contrario.
2. Nos hará sospechar lesión de la columna cervical más específicamente:
• Todos los pacientes inconscientes.
• Lesiones por encima de la clavícula.
• Lesiones producidas por traumatismos de alta velocidad (tráficos, motoristas,...).
• Ahogados.
• Precipitados.
VALORACIÓN Y SEGURIDAD DEL ESCENARIO
La actuación ante un siniestro, se desarrollará siguiendo un orden.
A.- Fase de alerta
Se define como la actitud en espera y listos para afrontar la situación de emergencia.
El equipo sanitario debe estar preparado en todo momento para actuar, tendrá preparado y revisado el vehículo, material sanitario, equipo de comunicaciones y material de seguridad.

B.- Fase de alarma
Se inicia la puesta en marcha del sistema de emergencias. La Central de Coordinación del 061 comunicará la emergencia, indicando el lugar del accidente y la información con la que cuenta en ese momento.
El equipo sanitario saldrá hacia el lugar del siniestro teniendo en cuenta las normas de circulación.

C.- Fase de aproximación
Es el acceso al lugar del siniestro, por el camino más seguro, más rápido y más corto, y siempre por este orden. Esta fase hay que cumplirla con la máxima diligencia pero nunca con precipitación. A la llegada al punto de asistencia, se adoptarán medidas que son las siguientes:
• Estacionamiento del vehículo fuera de la calzada o en el arcén; si no es posible, será en la calzada a más de 20 metros del accidente.
• Evaluación de la situación. Valorar la naturaleza del accidente, incendio, carburante derramado, vehículo inestable, etc.
• Comunicación a la Central de Coordinación del 061 de la situación en el punto.
D.- Fase de aislamiento y control
Una vez en el escenario se deben realizar una serie de actuaciones.
• Identificar riesgos y peligros potenciales tanto para las víctimas como para los miembros del equipo.
• Acotamiento de la zona. Balizamiento de la zona situando los reflectantes a 150 metros en ambos sentidos (para prevenir nuevos accidentes).
• Mantener alejados a curiosos (controlar el acceso de los espectadores al lugar del siniestro).
• Desconexión de circuitos eléctricos (apagar el contacto del coche siniestrado), prevención de explosiones e incendio.
• Si el vehículo se encuentra inestable NO hay que intentar volverlo a su posición correcta, se estabiliza en la posición encontrada.
Casos especiales
1. Si hay derrame de líquidos inflamables las ambulancias se estacionarán en la parte superior.
2. Si hay derrame de gases la ambulancia se situará en dirección contraria al viento.
3. Si hay riesgo de explosión la ambulancia se situará a 500 metros.
4. Si hay incendio se valorará la posibilidad de alejar a la víctima sin tratar de apagar el fuego:
- No abrir el capó del vehículo ya que la entrada de aire aviva el fuego.
- Quitar el tapón del depósito de gasolina para evitar la acumulación de gases en el interior.
5. Si es un accidente eléctrico no rescataremos a las víctimas hasta que el personal autorizado nos garantice el acceso al lugar.



.- Acceso a la víctima
El primer intento de acceso será por la puerta, seguido de ventanillas laterales o posteriores, parabrisas y techo respectivamente.
Se han de tomar precauciones en el momento del acceso con los bordes cortantes de la chapa, ventanas, parabrisas, etc.
F.- Valoración y asistencia sanitaria de las víctimas (visto en la primera parte del tema).


G.- Inmovilización y empaquetamiento de la víctima
Asegurarse primero que la víctima no se encuentra atrapada, sobre todo las extremidades. Se debe tener en cuenta que la extracción debe ser lo menos traumática posible, no aumentando durante la misma las lesiones que ya tiene. Se colocarán dispositivos de inmovilización y se extraerá en bloque manteniendo la alineación de la columna vertebral (cabeza-cuello-tronco).


H.- Extracción
La extracción del paciente requiere de personal experto y entrenado en dicha tarea. Sólo tras realizar los pasos anteriores, se está en condiciones de extraer del vehículo al paciente.
Se analizará las distintas vías de extracción, y se evaluará la necesidad de colaboración por parte del personal presente en el punto (policía, bomberos…).
Se realizará un rescate de urgencia (maniobra de Reuteck) si las condiciones de la escena nos indican peligro para el paciente o para el equipo asistencial por riesgo de que se produzca fuego, explosión, ahogamiento, derrumbamiento… asimismo, si la situación clínica del paciente nos muestra compromiso vital inminente y la permanencia en el coche impide la realización de técnicas de reanimación, se aconseja no emplear tiempo alguno en la colocación de los dispositivos de inmovilización.

Maniobra de Reuteck





13.2. ESCALAS DE VALORACIÓN. ÍNDICE DE GRAVEDAD
Se dispone de una serie de tablas para valorar el nivel de consciencia y por tanto la gravedad del paciente:
a) Escala AVDN.
b) Escala de Glasgow.
Escala AVDN
Es una escala muy elemental. Tiene como ventaja su rápido aprendizaje y aplicación, por lo cual será recomendada para la primera valoración del TTS. Se basa en el grado de respuesta del paciente frente a los estímulos.
ESCALA AVDN
ALERTA: consciente, ojos abiertos
VERBAL: responde estímulos verbales
DOLOR: responde estímulos dolorosos
NULA: no responde a estímulos






• Alerta: el paciente se encuentra consciente y con los ojos abiertos.
• Verbal: el paciente obedece a órdenes verbales pero permanece con los ojos cerrados.
• Dolor: el paciente sólo responde a estímulos dolorosos.
• Nula: el paciente no responde a ningún estímulo.
Escala de Glasgow
Es una escala dinámica y por lo tanto debe aplicarse durante el traslado. Valora la respuesta verbal, ocular y motora del paciente ante determinados estímulos (el paciente politraumatizado es un paciente crítico que necesita ser evaluado constantemente ya que puede variar su estado en cuestión de segundos).
La escala de Glasgow sigue una puntuación que oscila entre un mínimo de 3 puntos y un máximo de 15 puntos. Es la escala que utiliza el personal sanitario.
GLASGOW











13.3. MÉTODOS DE INMOVILIZACIÓN
La finalidad de los métodos de inmovilización es la de no aumentar los efectos de las lesiones que ya tiene el paciente y la de no ocasionar nosotros lesiones nuevas al movilizarlo.
Para ello tenemos diversos dispositivos. Los más utilizados en el medio extrahospitalario son: collarín cervical, colchón de vacío, camilla de palas y férula de kendrick.


13.3.1. Collarín cervical
Es el primer elemento instrumental utilizado para la inmovilización.
Existen collarines cervicales blandos que no están indicados en el manejo inicial del paciente politraumatizado, porque no inmovilizan bien la columna cervical.
Los collarines cervicales rígidos son los recomendados. Dentro de este tipo de collarines existen variedades entre los que destacan el tipo Philadelphia y el de Thomas, básicamente con las mismas prestaciones.
Tienen dos partes (anterior y posterior) y tienen un orificio en la porción anterior que permite el acceso a la vía aérea a través de la tráquea y el acceso a los vasos venosos del cuello. Suelen tener diferentes tallas, dependiendo de la marca.
Colocación
• Un rescatador sujeta la cabeza desde atrás, en posición neutra y ejerciendo una ligera tracción para mantener la cabeza en la misma línea que el cuello y el tronco.
• El otro técnico selecciona el tamaño adecuado del collarín y tras comprobar si existen heridas o deformidades, separará el pelo, ropa y retirará cadenas, collares, etc., que puedan entorpecer la adaptación del collarín al cuello del paciente. Después de esto procederá a colocarlo y ajustarlo.
• Es importante, antes de finalizar, asegurarnos de que quede bien sujeto y centrado; en caso contrario, se retira y se coloca de nuevo.
Los collarines rígidos limitan los movimientos de flexo-extensión, pero no los movimientos laterales y de rotación. Para evitar estos movimientos existen los inmovilizadores de cabeza, que son dos almohadillas unidas por su parte superior, y que se colocan a los lados de la cabeza y se fijan con dos cintas, una sobre la frente y la otra sobre la barbilla (cumplirían la misma función dos sacos de arena o dos toallas enrolladas colocadas de la misma forma).

Importante
Si al colocar el cuello derecho para poner el collarín notamos un aumento del dolor en el paciente o una resistencia, aunque sea muy ligera, dejaremos el cuello en su posición inicial, ya que el dolor podría indicar la presencia de una luxación cervical (desplazamiento de una vértebra sin presencia de fractura).
Ante esta situación, inmovilizaremos el cuello en la posición encontrada con un collarín de vacío (hecho del mismo material que el colchón de vacío), ya que se adapta mejor a la posición del cuello, creando un molde que impide su movilización.



13.3.2. Colchón de vacío
Es un colchón de material plástico, que contiene en su interior unas “bolitas de poliespán”, y una válvula lateral que, al abrirla, permite la entrada o salida de aire. Si esta válvula se conecta a un bombín manual o directamente a un aspirador permite extraer el aire de su interior.
Al retirar el aire, el colchón se endurece y forma un molde perfecto con el cuerpo del paciente adaptándose a las curvaturas fisiológicas y patológicas de todo el cuerpo, impidiendo sus desplazamientos.
Los laterales del colchón tienen unas asas que permiten desplazarlo y va provisto de unas cinchas para sujetar el colchón al paciente.
Colocación
• Extender el colchón.
• Distribuir uniformemente el relleno o llevarlo hacia la zona a inmovilizar especialmente.
• Colocar el paciente encima (manteniendo siempre el alineamiento de la columna).
• Abrir la válvula del colchón y conectarla al sistema de aspiración; hacer el vacío mientras se mantienen los bordes laterales del colchón pegados al cuerpo del paciente. Una vez extraído el aire del interior, cerraremos la válvula.
• Colocar los cinturones para sujetar el paciente al colchón.
• Es conveniente utilizar un soporte rígido (como la propia camilla de transporte o una camilla de palas) para levantar el colchón del suelo, ya que de no hacerlo así, se pueden producir arqueamientos.
• No se debe usar la camilla de palas sobre el colchón porque impide el correcto ajuste al contorno del paciente.


























13.3.3. Camilla de palas
Recibe también otros nombres como camilla de tijera, de cuchara o telescópica.
Está constituida por un soporte metálico radiotransparente (permite realizar radiografías al paciente sin necesidad de retirar la camilla). Está formada por dos partes simétricas articuladas en sus extremos superior e inferior con anclajes. Por medio de un sistema telescópico situado en sus laterales permite adaptarse a la altura del paciente.
La camilla de palas es muy útil para la recogida, movilización y traslado del paciente hasta el vehículo asistencial, pero nunca se utilizará durante el transporte en la ambulancia.
Colocación
• Se sitúa la camilla paralela a uno de los lados del paciente situándose la parte telescópica a nivel
de las piernas.
• Se abren los anclajes laterales para darle la longitud apropiada a la altura del paciente.
• Se abre por sus extremos superior e inferior y se introduce una de las palas por un lateral del paciente y luego la otra por el lado contrario, anclándolas nuevamente por simple presión.
• Por último, fijaremos el paciente a la camilla con cinchas o cinturones.










13.3.4. Férula de Kendrick
Es un complemento del collarín cervical y se utiliza para sacar totalmente inmovilizado a un paciente de un vehículo, cueva, pozo, etc.
Se trata de un tipo de férula espinal (o corsé de extricación) que está formado por tablas articuladas que envuelven e inmovilizan el tronco, cuello y cabeza formando un solo bloque. Posee un par de alas para fijar la cabeza y otro par para el tronco y unas cintas que fijan la férula al paciente: un par para sujetarla a los miembros inferiores, tres pares para sujetarlo al tronco y un par para la cabeza en la frente y el mentón.



Colocación
• Colocación del collarín cervical, manteniendo alineado en posición neutra la cabeza, el cuello y el tronco del paciente.
• Introducir la férula entre la espalda del paciente y el asiento, desplazando para ello al paciente en bloque ligeramente hacia delante; hay que evitar la falsa colocación sobre la cintura del pantalón o de la falda.
• Se pasarán las cintas por debajo de la raíz de los muslos a nivel de las ingles, siendo las primeras que hay que abrochar.
• Colocar las alas del tronco, dejando los brazos fuera, para abrochar posteriormente las cintas del
tronco de abajo arriba.
• Por último hay que colocar las alas superiores a ambos lados de la cara, rellenando el hueco que
queda a nivel de la nuca con la almohadilla que ya trae la férula, sujetando todo con las cintas de la frente y el mentón.
• Una vez fijadas y tensadas todas las cintas de abajo arriba, y tras comprobar que el paciente no
está atrapado por los pies, retiraremos al paciente del interior del vehículo.
• Tras colocar al paciente sobre la camilla o colchón de vacío se retira el Kendrick, ya que entorpece la evaluación del paciente, y dificulta su respiración.
El kendrick se retira de forma inversa a como se colocó, es decir, desabrochando las cintas de arriba abajo.
13.4. PACIENTE ATRAPADO. RESCATE DE PACIENTES. TÉCNICAS DE EXTRICACIÓN
En algunas ocasiones al llegar al lugar del accidente podemos encontrarnos ante la imposibilidad de extraer del coche al paciente por encontrarse atrapado entre los hierros del vehículo. Esta situación es la que se denomina incarceración o atrapamiento.
Existen una serie de maniobras para rescatar al paciente que se encuentra en esta situación, y son las siguientes:
• Desincarceración: conjunto de acciones (separación o retirada de objetos, cortes de chapa, etc.)
que permiten al equipo asistencial el acceso al paciente, aunque permanezca atrapado.
• Empaquetamiento: inmovilización del paciente con dispositivos que permitan movilizar sin riesgo
de agravar lesiones.
• Extricación: movilización del paciente una vez empaquetado fuera del vehículo siniestrado.
Principios básicos del rescate
1. La atención del paciente tiene preferencia sobre la desincarceración o extricación, excepto que la situación ponga en peligro la vida del rescatador o la víctima.
2. Es necesario recordar que en situaciones de riesgo para los socorristas siempre debe tenerse en cuenta que los héroes muertos no salvan vidas.
3. No movilizar el herido hasta que haya un número suficiente de socorristas que permita hacerlo de forma correcta, sin agravar las lesiones que ya existen. Sólo se puede saltar este principio en caso de rescate urgente.
4. Si hay alguna extremidad fracturada, una persona debe ocuparse exclusivamente de ella.
5. Evitar que el enfermo se enfríe, ya que la hipotermia es una complicación grave muy frecuente en los politraumatizados. Para evitarlo cubriremos al paciente con una manta, si es posible con una
manta térmica.
6. Hay que sospechar lesión de columna cervical siempre que:
- Presenta lesiones por encima de la clavícula.
- La víctima está inconsciente.
- Presenta politraumatismo.
- Tiene lesiones craneofaciales.
- Refiere dolor en el cuello.
- Haya sufrido un impacto a alta velocidad.
7. Se hará rescate de urgencia en los casos de:
- Fuego o peligro de incendio.
- Explosivos o material peligroso.
- Imposibilidad de proteger la escena del accidente.
- Imposibilidad de acceder a otras víctimas en el vehículo que precisan primeros auxilios o atención más prioritaria.
En el rescate de urgencia no se aconseja la colocación de los dispositivos de inmovilización.
Dentro de este rescate de urgencia estaría la Maniobra de Reuttek, que veremos más adelante.
Tipos de operaciones de rescate
• Ligeras: son las más frecuentes en accidentes de tráfico. Consisten en abrir puertas, separar partes de la carrocería,...
• Medias: implican el uso de herramientas especiales, se precisa personal especial de rescate (bomberos, protección civil).
• Pesadas: es el caso de rescate en cuevas, minas, desprendimientos, derrumbamientos,...














Riesgos del rescate
• Bordes cortantes de chapa: realizar aberturas lo más amplias posibles, cubrir los bordes y utilizar guantes gruesos o los especiales tipo anticorte.
• Rotura de cristales, ventanas y parabrisas: cubrir el paciente con una manta para no lastimarlo; el personal de rescate ha de usar guantes, botas, gafas,...
Etapas del rescate
1. Acceder a la víctima: esta etapa se lleva a cabo una vez establecidas las medidas de seguridad en la zona del accidente. Es importante acercarse a la víctima de frente para que cuando le hablemos para comprobar su estado de consciencia no tenga que girar el cuello.
Se intentará llegar al paciente utilizado la forma más sencilla:
- Las puertas, si no están bloqueadas.
- Ventanillas laterales o posteriores.
- Parabrisas.
- Portón posterior del vehículo, si lo tiene.
- Techo del vehículo.
Si se necesita romper cristales, emplear objetos cortantes o sopletes, debe solicitarse la ayuda de equipos especializados (bomberos o protección civil). El primer objetivo del rescate es el facilitar al
personal sanitario el acceso a la víctima.
2. Valoración y asistencia de emergencia: una vez que podemos acercarnos a la víctima haremos un reconocimiento rápido de las lesiones por si existiera un riesgo vital que obligara a una intervención inmediata.
• Valoración primaria:
A: Vía aérea permeable. Limpiar vías aéreas, limpiar secreciones, sangre y retirar cuerpos extraños
de la boca (acordarse de quitar prótesis dentales) y de la nariz. Colocación de la cánula de Guedel, si precisa.
B: Comprobar que respira y /o ventilarlo adecuadamente.
C: Circulación. Comprobar que hay pulso y que éste es efectivo.
Siempre hay que actuar con protección de la columna cervical, resulta imprescindible inmovilizar manualmente el cuello hasta la colocación de un collarín cervical rígido.
3. Empaquetamiento: antes de colocar las férulas de inmovilización debemos descartar la existencia de heridas, fracturas o traumatismos torácicos severos.
Si el paciente está sentado se aconseja el uso de la férula de Kendrick como complemento al collarín cervical.
4. Extracción: una vez colocada la férula se gira al paciente hasta enfrentar su espalda al hueco de la puerta del vehículo y poder tumbarlo directamente sobre una camilla de palas.
Posteriormente se coloca sobre el colchón de vacío colocado sobre la camilla de la ambulancia, y finalmente se retiran las palas y la férula de Kendrick.
En vehículos con portón trasero, otra posibilidad será tumbar el respaldo del asiento y deslizar el paciente directamente sobre la camilla de palas y sacarlo por el portón.



13.5. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
Concepto
Lesión producida en la cabeza por agentes mecánicos externos, que puede producir alteración del nivel de consciencia.
Valoración del nivel de consciencia:
• Mediante la escala AVDN.
• Mediante la escala de coma de Glasgow.
Síntomas y signos
1. Alteración del nivel de consciencia.
2. En ocasiones podemos observar:
• Masa encefálica en el exterior.
• Heridas sangrantes.
• Deformidad del cráneo.
• Hematomas alrededor de los ojos (ojos de mapache).
• Hematomas retroauriculares (detrás de las orejas).
• Otorragia (sangre por los oídos).
• Epistaxis (sangre por la nariz).
• Alteraciones del equilibrio o de la visión.
• Alteraciones en el movimiento o en la sensibilidad de algún miembro.
• Dolor de cabeza.
Estos son datos importantes que se deben comunicar al médico de la central de coordinación del 061.
Manejo inicial del traumatismo craneoencefálico
Paciente consciente
1. Permeabilizar y asegurar la vía aérea con control de la columna cervical.
2. Colocación de collarín cervical.
3. Administrar O2 al 50% (previa orden médica).
4. Control del sangrado sin apretar demasiado, no manipular la herida ni limpiarla, ya que puede
estar roto el cráneo y puede agravar las lesiones. No retirar cuerpos extraños clavados en la
cabeza. No aplicar presión en zonas que presenten hundimiento.
5. Trasladarlo en decúbito supino.
6. Reevaluar durante el traslado (el ABC y el nivel de consciencia).
Paciente inconsciente
1. Permeabilizar y asegurar la vía aérea con control de la columna cervical (maniobra de elevación de mandíbula, limpiar secreciones y cuerpos extraños, si hubiese, y colocación de cánula guedel).
2. Collarín cervical.
3. Administrar O2 al 50%.
4. Control del sangrado externo.
5. Traslado en decúbito supino.
6. Reevaluar durante el traslado cada 5 minutos (el ABC y el nivel de consciencia).
7. Traslado urgente a centro hospitalario.
Extracción del casco
• Un técnico situado por detrás del paciente sujeta el casco haciendo una ligera tracción hacia atrás para mantener el cuello derecho e inmóvil.
• Un segundo técnico se sitúa al lado del paciente para soltar o cortar la correa de fijación del casco y sujetar el cuello colocando una mano en la nuca y la otra a nivel de la mandíbula. Ahora es él el que se ocupa de la inmovilidad del cuello.
• El primer técnico que permanece por detrás del paciente puede ahora con sus manos intentar abrir el casco por los lados mientras lo retira, elevando la parte anterior al pasar la nariz.
• Extraído el casco se hace cargo de nuevo de inmovilizar el cuello sujetando ahora la cabeza del
paciente desde atrás con ligera tracción.
• El técnico que permanece al lado del paciente puede ahora colocar el collarín.

13.6. TRAUMATISMO TORÁCICO
Concepto
Lesión producida en el tórax por agentes mecánicos externos, la cual puede producir dificultad respiratoria de grado variable.
Tipos de lesiones más frecuentes
1. Fracturas costales.
2. Fractura de esternón.
3. Neumotórax (ocupación del espacio pleural por aire).
4. Hemotórax (ocupación por sangre del espacio pleural).
5. Contusión pulmonar.
Síntomas y signos
• Dolor.
• Disnea (dificultad respiratoria).
• Cianosis.
• Hemoptisis (sangre en los esputos).
• Respiración superficial y jadeante.
• Ingurgitación de las venas del cuello (engrosadas y distendidas).
• Herida abierta en tórax.
• Hematomas, erosiones, (no olvidemos que en la espalda podemos encontrar lesiones que nos indiquen que estamos ante un traumatismo torácico).
Lesiones con riesgo vital
El técnico debe reconocer cuando está ante una situación que comporta riesgo vital para el paciente, si observa los siguientes signos:
• Insuficiencia respiratoria grave.
• Desviación de la tráquea a nivel del cuello.
• Asimetría en los hemitórax.
• Signos de shock (palidez, sudoración, relleno capilar > de 2 segundos, pulso radial débil o ausente, etc.).
• Herida abierta en tórax que burbujea. Se debe cerrar utilizando gasas con vaselina que se fijan al tórax con esparadrapo por tres de sus lados dejando el cuarto sin cerrar; así impediremos que entre el aire del exterior hacia el espacio pleural, y permitiremos la salida del aire. Esto ha de hacerse antes de proceder a empaquetar el paciente con la férula de kendrick.
Se comunicará a la Central de Coordinación del 061 la presencia de estos signos de manera inmediata para que envíe ayuda.


Tratamiento del traumatismo torácico
• Permeabilizar y asegurar la vía aérea con control de la columna cervical.
• Colocación de collarín cervical.
• Administrar O2 al 50% (previa orden facultativa).
• No administrar nada por boca.
• Vigilar la aparición de vómitos.
• Abrigar al paciente.
• Reevaluar durante el traslado (ABC y nivel de consciencia).
• Traslado urgente a centro hospitalario.
• Si presenta algún objeto clavado recordar que no se debe retirar nunca, si es largo y nos impide el trasporte se cortará, teniendo cuidado de no movilizarlo.
13.7. TRAUMATISMO ABDOMINAL
Concepto
Todo traumatismo que afecta al abdomen. Puede ser abierto o cerrado.
Clasificación
• Cerrado
Debemos sospechar la existencia de lesiones intraabdominales tras un traumatismo abdominal, cuando el paciente esté en shock sin sangrado externo aparente.
La presencia de contusiones, hematomas, huellas del cinturón de seguridad o abdomen hinchado también hace suponer lesiones internas que pueden ser graves.
Los órganos que con más facilidad se lesionan en los traumatismos cerrados son: bazo, hígado y riñones.
Es importante recoger los siguientes datos:
- Hora del accidente.
- Mecanismo y velocidad estimada del vehículo en el momento del choque.
- El daño de los vehículos involucrados.
- Si utilizaban o no cinturones de seguridad.
- Condiciones de las otras víctimas involucradas.
• Abierto
Producidos por arma blanca, de fuego o por diversos instrumentos incisos.
Cualquier herida penetrante desde las mamilas a las ingles puede producir lesiones de vísceras abdominales así como las heridas en flancos y espalda.
Son datos importantes para comunicar al médico:
- Hora de la lesión.
- Tipo de arma.
- Número de puñaladas o impactos recibidos.
- Cálculo aproximado de la cantidad de sangre perdida.








Manejo inicial del traumatismo abdominal
• Permeabilizar y asegurar la vía aérea.
• Si es un politraumatizado: collarín cervical.
• Administración de O2 (tras orden médica).
• Si el paciente muestra signos de shock (palidez, sudoración, relleno capilar > de 2 segundos, pulso radial débil o ausente, etc.) y dolor abdominal y/o distensión abdominal, se debe trasladar de forma urgente a centro hospitalario porque posiblemente precise intervención quirúrgica.
• Si tiene una herida sangrante: compresión para cohibir la hemorragia.
• Si vemos salida de vísceras por la herida (evisceración): nunca introduciremos las vísceras en la cavidad abdominal. Las cubriremos con gasas o paños estériles mojados en suero fisiológico y luego fijaremos suavemente con un vendaje.
• Si hay un objeto clavado: no intentar sacarlo. Lo que haremos será fijarlo e inmovilizarlo con gasas o vendas a la pared abdominal para que no se mueva durante el traslado; si el objeto es muy largo y nos impide trasladar al herido, se sujetará firmemente y se cortará (si el objeto metálico
al serrarlo se calienta, se irá enfriando con agua o suero fisiológico).
Cobertura de vísceras
13.8. TRAUMATISMO DE COLUMNA. MEDULARES
Introducción
La columna vertebral tiene dos funciones principales:
1. Soportar el peso del individuo en posición erecta, por lo cual las vértebras que la componen son
más gruesas y robustas a medida que se desciende.
2. Proteger a la médula espinal que está situada entre los anillos intervertebrales.
La médula espinal, desde el punto de vista funcional, es una estación de paso y procesamiento de la información procedente del exterior para transmitirla al cerebro y al contrario.
Los grados de extensión, flexión o rotación son muy limitados entre vértebras, pero en su conjunto la columna presenta una gran amplitud de movimientos. La columna cervical es la parte más móvil del conjunto, con capacidad de flexo-extensión, rotación y ligera torsión.
La importancia de las lesiones de la médula espinal está en las secuelas que puede originar, causando en su mayor parte invalideces. La lesión cervical alta se considera una de las causas de muerte inmediata en los politraumatizados.
Una buena asistencia en el lugar del accidente, con personal entrenado en las técnicas de inmovilización y traslado, contribuye a que la secuela de estos traumatismos sea menor, así como mejora la supervivencia de los afectados. El paciente, una vez que está atendido por personal sanitario, debe trasladarse al hospital más apropiado para el herido, según la naturaleza de sus lesiones, aunque a veces este no sea el hospital más cercano.

Evaluación inicial
• ABC con control cervical.
• En el mismo lugar del accidente el paciente debe ser tratado y valorado como un posible lesionado medular.
• La valoración debe hacerse con el paciente en posición neutra y sin ocasionar ningún movimiento de la columna. No se debe flexionar, extender o rotar el cuello o el tronco.
• Se debe llevar el paciente a urgencias inmovilizado de forma adecuada.
• El collarín semirrígido es adecuado, pero fijar la cabeza además con inmovilizadores laterales es más efectivo. El objetivo es la inmovilización total de la columna vertebral, no sólo la cabeza y el cuello, sino también el tórax, la pelvis, y las extremidades inferiores, para proteger los segmentos torácico y lumbar.
• Un paciente en coma siempre es un paciente grave.
• Hay que recordar que en presencia de lesión medular, la incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente graves en otras partes del cuerpo.
• La principal causa de muerte en los primeros momentos de un lesionado cervical es la insuficiencia respiratoria.
Inmovilización y traslado
Tendrá como objeto disminuir los efectos de las lesiones provocadas en el accidente y evitar agravar o provocar lesiones nuevas durante la extracción, movilización, transporte y transferencia al hospital.
Inmovilización para extracción
Va a depender de la situación en la que encontremos al accidentado, el número de heridos y la gravedad de los mismos y el material del que dispongamos, siendo imprescindible el collarín cervical y la movilización en bloque de la columna vertebral.
Inmovilización para traslado
• Collarín cervical rígido.
• Colchón de vacío.
Es importante realizar la transferencia del paciente en el menor tiempo posible para que pueda ser tratado de modo definitivo por personal cualificado, sin que por ello dejemos de actuar de forma correcta.
Esto se logra en gran parte cuando el personal conoce a fondo sus recursos y la manera de utilizarlos correctamente y está compenetrado en sus actuaciones.
13.9. TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES. AMPUTACIONES
Introducción
Aunque generalmente los traumatismos de extremidades no suponen un riesgo vital, pueden dejar secuelas permanentes que a su vez pueden provocar minusvalías importantes.
El riesgo principal de muerte suele ser consecuencia de hemorragias incontroladas tanto internas como externas. Las fracturas bilaterales de fémur, pélvicas o fracturas múltiples pueden suponer pérdidas sanguíneas muy importantes.






Evaluación primaria
ABC con control cervical y valoración de hemorragia.
La valoración primaria debe ser breve, controlando la hemorragia externa de forma inmediata. No hay que olvidar la valoración general.
Evaluación secundaria
Se valorará la perfusión del miembro, identificar heridas abiertas, lesiones que incluyan fracturas y contusiones (deformidad, hinchazón, inestabilidad).
Se cubrirán las heridas abiertas con vendaje estéril y se inmovilizarán con férulas.
Manejo inicial
La inmovilización o tracción de las fracturas reduce el dolor y en ocasiones la hemorragia.
Hay siempre que valorar la posible contaminación bacteriana de las heridas (tierra, abono, deposiciones de animales..). Buscaremos restos de sangre en el lugar del accidente e intentaremos calcular la cantidad de sangre perdida.
Se valorará la sensibilidad, dolor, relleno capilar, temperatura del miembro y se palparán los pulsos proximales y distales, para descartar una posible afectación vascular.
Palpación de pulsos distales
AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA
• Debe realizarse compresión directa de las hemorragias externas y /o presión sobre la arteria responsable en el punto proximal más accesible.
• Colocar vendaje compresivo y elevar la extremidad. Si no cede la hemorragia, utilizar un manguito neumático. Se debe evitar el uso de torniquetes salvo que sea estrictamente necesario.
• Inmovilizar. Si el segmento no está amputado del todo, colocar gasas estériles sobre la herida e inmovilizar la parte lesionada con una férula.
• La parte amputada se limpia de suciedad y se coloca envuelta en un paño empapado en suero salino y escurrido, se introduce en una bolsa de plástico y se transporta en un recipiente con hielo y agua mezclados al 50% aproximadamente.
• La parte amputada se mantiene en condiciones de ser reimplantada durante un período de 4 a 6 horas a temperatura ambiente y hasta 18 horas si se enfría.
• Se evacuará de manera urgente el paciente, que no debe tomar nada por boca que pueda dificultar la anestesia.

Manipulación del segmento amputado

Recordar:
Para poder efectuar el reimplante de un miembro amputado, es necesario tener muy en cuenta las siguientes recomendaciones:

Informar al CCU-061,

al centro al que se va a enviar al accidentado, acerca del tipo de corte (limpio, por aplastamiento o por arracamiento), y de su situación.

Poner un vendaje compresivo en el miembro herido.

Con el fin de evitar la hemorragia, manteniéndolo elevado por encima del nivel del corazón. Es muy importante no poner torniquetes si puede evitarse.

Envolver la parte amputada en gasa o paño estéril.

Si no se dispone de ello, se hará uso de un paño lo más limpio que sea posible. No se pondrán nunca en contacto con algodón las partes heridas.

Introducir la parte amputada en una bolsa de plástico.

La parte amputada, envuelta como se ha dicho en el punto anterior, se depositará en una bolsa de plástico, bien cerrada, para que no entre agua.

Sumergir la bolsa en agua y hielo.

La temperatura ideal para la conservación de la parte amputada durante el traslado es de unos 4º C, que se consigue sumergiendo la bolsa de plástico en agua con hielo. No debe ponerse el hielo en contacto directo con la parte amputada ya que ésta se congelaría y no podría implantarse.

No realizar ningún tipo de exploración,

ni intentar limpiar o desinfectar el miembro herido ni la parte amputada. No dar bebidas alcohólicas, ni café ni té al lesionado.

Si la amputación es incompleta,

Se procederá de igual forma, pero se colocará una férula que mantendrá inmóvil el miembro. Es muy fundamental respetar toda unión con el muñón, por eso no se debe manipular en la herida, ya que podrían arrancarse uniones débiles, pero muy importantes

13.10. SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
Se produce a consecuencia de la presión mantenida en el tiempo sobre un músculo y que, sin el tratamiento adecuado, puede causar serios daños en otros órganos (como el riñón), e incluso la muerte.
Estas lesiones se dan principalmente en pacientes atrapados por escombros, derrumbamientos, terremotos.
Este síndrome precisa de tratamiento urgente por personal cualificado, por lo que debe ser trasladado a un centro hospitalario para su aplicación.
13.11. MOVILIZACIÓN-INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES
Objetivos
• Saber hacer una inmovilización rápida de emergencia.
• Utilizar adecuadamente las férulas de extremidades.
La secuencia de inmovilización más recomendable incluirá:
1. Colocación sistemática de collarines cervicales rígidos.
2. Utilización durante la extricacion de férulas de Kendrick.
3. Camillas de palas para el levantamiento del paciente.
4. Uso de colchones de vacío para el transporte.
5. Utilización de férulas de extremidades ante sospecha de fracturas en las mismas.




FÉRULAS DE EXTREMIDADES
Existen férulas rígidas para uso intrahospitalario (por lo que no hablaremos de ellas) y férulas flexibles o hinchables para uso extrahospitalario.
Las férulas hinchables son de material plástico o de caucho. Lo ideal es que sean transparentes para ver el aspecto del miembro durante el traslado y detectar posibles sangrados.
Tienen la forma del miembro que queremos inmovilizar; poseen una válvula para su apertura y cierre que puede ser de rosca, o de tracción y presión. Para facilitar su colocación tienen una cremallera a lo largo.
Colocación
• Retirar la ropa de la extremidad lesionada, si no es posible se cortará.
• Quitar anillos, reloj y pulseras que pueda tener el paciente.
• Se taparán las heridas con apósitos estériles y secos del tipo de gasas o compresas de gasa.
• Coger la férula adaptada a la extremidad que vamos a inmovilizar.
• Un TTS traccionará (hacer fuerza hacia uno mismo) ligeramente cogiendo la mano o el pie del paciente (según sea un brazo o una pierna la extremidad afectada) y el otro TTS hará tracción
desde el hueco axilar o el inguinal según corresponda.
• Se palpará el pulso en la extremidad lesionada, si no se palpa se soltará la tracción y se comenzará de nuevo. Si se palpa el pulso se procederá a colocar la férula.
• La férula tendrá que abarcar la articulación proximal y distal al foco de fractura. Manteniendo la tracción se procederá a colocar la férula deshinchada y abierta por debajo de la extremidad. Se cierra la férula, se abre la válvula y se hincha hasta que se pueda deprimir con un dedo de 1 a 1,5 cm el plástico. Se cierra la válvula y se suelta la tracción.
• Estas férulas están diseñadas para ser usadas con una sóla mano y hasta que esté colocada y perfectamente hinchada no se soltará la tracción.
• Nuevamente palparemos el pulso distal de la extremidad inmovilizada, si no se palpa el pulso reiniciaremos de nuevo todas las maniobras.
• Si el traslado es largo se comprobará periódicamente el pulso así como el estado de hinchado de la férula. Si hay dificultad para palpar el pulso distal, lo que haremos será comprobar el color y la temperatura de los dedos de la extremidad inmovilizada, así como el relleno capilar.
Importante: si la fractura en miembro superior es a nivel de hombro o húmero y en miembro inferior a nivel de cadera o de fémur, estas férulas no servirán ya que no inmovilizarían el segmento superior.
Tampoco servirían en caso de luxación (desplazamiento del hueso), en este caso se mantendrá la zona deformada en el mismo ángulo en que la encontramos y fijándola si es el brazo al tórax y si es la pierna a la pierna contraria.
Otro tipo de férulas flexibles son las férulas de vacío que se utilizan de igual forma pero, en vez de introducir en ellas aire para conseguir endurecerlas, hay que quitar el aire de su interior (igual que el colchón de vacío).





MOVILIZACIÓN RÁPIDA DE EMERGENCIA
Es la movilización (extracción o levantamiento) de un paciente politraumatizado sin emplear ningún tipo de material.
Sólo está indicada en situaciones en las que las condiciones de la escena del accidente (situación de riesgo para el personal asistencial o para el paciente, por peligro de fuego, explosión, ahogamiento, derrum bamiento,...) y/o la situación clínica del paciente (compromiso vital) aconsejen no perder tiempo en la colocación de dispositivos de inmovilización para poder prestar medidas de soporte vital urgentes.
Paciente sentado: Maniobra de REUTTEK
• Pasar nuestros brazos por debajo de las axilas del herido.
• Con uno de nuestros brazos sujetamos al herido por un brazo no lesionado.
• Con nuestro otro brazo sujetamos la barbilla del herido manteniendo su cabeza en posición media (sujetándola con nuestros hombros y barbilla) haciendo ligera tracción, al tiempo que tiramos con suavidad del paciente hacia el exterior del coche.
• Hay que mantener, como siempre, alineados cabeza, cuello y tórax, evitando la flexión, extensión o rotación lateral de la cabeza. Lo ideal es hacerlo entre dos personas, encargándose una de ellas de la alineación y tracción de la cabeza.
Maniobra de REUTTEK

Paciente acostado
En caso de que el paciente estuviera en decúbito, la movilización rápida de emergencia se realizará mediante la técnica de bandeja o por la técnica del puente.
Técnica de bandeja:
Es necesario contar al menos con 3 rescatadores, uno en la cabeza y dos en línea sujetando el cuerpo.
El levantamiento se realizará en tres tiempos:
1. En el primer tiempo se deja al paciente descansando sobre la rodilla levantada.
2. El segundo, ya de pie, lo deja descansando sobre los miembros superiores de los rescatadores.
3. El tercero lo aproxima al tronco de los rescatadores.











Técnica del puente:
El paciente queda entre las piernas de dos de los rescatadores que hacen un mínimo levantamiento, mientras un tercero desliza una camilla por debajo del paciente. Pese a la relativa sencillez esta técnica tiene inconvenientes derivados, en primer lugar, del peso y la envergadura del paciente y, en segundo lugar, en los casos de fractura de columna dorso-lumbar es difícil mantener correctamente alineada toda la columna.


Técnica del puente
Traslado
El traslado del paciente hasta la ambulancia se realizará sobre la camilla de palas, correctamente sujeto por cinturones y sin olvidar el collarín cervical y los inmovilizadores laterales de la cabeza.
Posteriormente se colocará el paciente sobre el colchón de vacío situado sobre la colchoneta de la camilla, procediendo a la retirada de la camilla de palas y férula de Kendrick, ya que no son adecuados para el transporte en ambulancia.
13.12. IMPROVISACIÓN DE INMOVILIZACIONES. VENDAJES
Debido a que la cobertura del 061 en Menorca es casi del 100% es mejor esperar a que llegue una unidad asistencial, la cual dispondrá de los dispositivos adecuados de inmovilización, a tener que improvisar sofisticados medios para inmovilizar una fractura. Si no es así, podemos inmovilizar una fractura con lo que tengamos más a mano como puede ser unas tablas, unas revistas o periódicos, almohadas,...
Como ejemplo veremos la inmovilización con revistas.
• El objetivo es improvisar una pseudoférula que abarque la articulación superior e inferior a la fractura sin comprometer la circulación ni agravar la lesión.
• Se enrollarán las revistas en sentido longitudinal y se atarán los rollos mediante cinta aislante,
esparadrapo, pañuelos,...
• Almohadillar previamente la extremidad lesionada del paciente (especialmente sobre las prominencias óseas) con ropas, toallas. De esta forma se previene la lesión de la piel a causa de la presión.
• Colocar los rollos de revistas a los lados de la extremidad fracturada y fijarlos con firmeza pero sin llegar a apretar con tiras de tela, cinta aislante, esparadrapo,... Nunca se deben de usar cuerdas para fijar debido a que éstas pueden dificultar la circulación.
VENDAJES
Los fines de los vendajes son varios:
• Sujetar apósitos.
• Proteger las heridas contra infecciones.
• Favorecer que los bordes de una herida se mantengan cerrados.
• En ocasiones, para inmovilizar determinadas partes del cuerpo y evitar dolores y agravamiento
de las lesiones durante el traslado.
Existen vendas de tela, de gasa y de tejido elástico.
La anchura de la venda es distinta según la parte del cuerpo donde se vaya a realizar el vendaje:
- 5 cm para los dedos.
- 7 cm para la mano, antebrazo, codo, pierna, rodilla y cabeza.
- 10 cm para el muslo, hombro y tronco.
Técnica:
• Empezar y terminar con dos vueltas circulares (para fijar el vendaje).
• Se coge la venda con la mano derecha mientras sujetamos con la izquierda el cabo de la venda sobre el miembro; iremos enrollando la venda de derecha a izquierda.
• Para que el vendaje no se escurra, se da la primera vuelta y luego se dobla en ángulo y se continúa.
A cada vuelta se cubrirá 1/3 de la venda de la vuelta anterior.
• Empezar a vendar siempre desde la parte distal del miembro hacia arriba para terminar en la parte proximal (es decir, desde el final de la extremidad hacia el cuerpo), excepto en el vendaje del dedo, que comenzaríamos en la muñeca, y lógicamente en el vendaje de un miembro amputado.
• Llevar la venda con la misma tensión continuamente, sin apretar demasiado, pero con la fuerza
suficiente para que no se desplace.
• Vigilar la coloración de la extremidad que queda libre y también la temperatura.
• El miembro vendado debe mantenerse elevado para evitar la formación de edemas. Si se trata de un brazo lo colocaremos en cabestrillo.






















Resumen
La asistencia del politraumatizado requiere de un conocimiento específico de técnicas de inmovilización y movilización para su correcto abordaje.
Un rescate bien realizado evita lesiones mayores a las ya presentes y pone el paciente en condiciones adecuadas para su tratamiento definitivo por personal sanitario.
La aplicación correcta del ABC sabiendo reconocer de forma precoz la existencia de signos de gravedad en el accidentado, ayudará a su tratamiento.



Glosario de términos
Asimetría: desigualdad entre partes u órganos que normalmente son iguales.
Cabestrillo: vendaje o sostén para un segmento del cuerpo.
Contusión: daño que recibe alguna parte del cuerpo por un golpe que no causa herida exterior.
Erosión: destrucción de la superficie de un tejido.
Evisceración: salida de las vísceras fuera del cuerpo.
Hematoma: acumulación localizada de sangre en un órgano, espacio o tejido.
Ingurgitación: congestión local; plenitud excesiva de un órgano, vaso o tejido por acumulación de líquido.
Luxación: desplazamiento de un hueso.