URGENCIAS DE APARATO DISGESTIVO

APARATO DIGESTIVO
Objetivos del tema
1. Describir el abdomen agudo y sus signos y síntomas.
2. Definir las hemorragias digestivas, conocer la clínica que producen así como las medidas terapéuticas.
3. Conocer las indicaciones del sondaje nasogástrico y sus cuidados.
Palabras clave
- Abdomen agudo
- Hemorragia digestiva
Glosario de términos
Cinetosis: cualquier trastorno causado por movimientos no ordinarios.
Divertículo: saco o bolsa en la pared de un conducto u órgano, en especial el colon.
Extraabdominal: que no pertenece a la cavidad abdominal.
Gastrolesivo: que causa daño o lesión en la pared del estómago o los intestinos.
Hematemesis: emisión de sangre por la boca, en forma de vómito.
Hemático: perteneciente o relativo a la sangre o contenido en ella.
Hematoquecia: emisión por el ano de heces mezcladas con sangre.
Melenas: evacuación intestinal de excremento oscuro, grumoso y teñido con pigmentos sanguíneos o sangre alterada.
Oliguria: secreción deficiente de orina en relación con la ingestión de líquidos.
Órgano accesorio: órgano que cumple una función complementaria.
Rectorragia: salida de sangre a través del recto.
Visceroparietal: perteneciente o relativo a las vísceras y a las paredes abdominales.
7.1. DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO
El abdomen agudo es un síndrome clínico, caracterizado por dolor abdominal de brusca instauración; es considerado como potencialmente grave, por lo que requiere tratamiento urgente. Acompañando al cuadro de dolor suelen aparecer otros signos como náuseas, vómitos y alteraciones del tránsito intestinal y del funcionamiento genitourinario.
Entre las causas quirúrgicas destacan: apendicitis, perforaciones intestinales o gástricas y la obstrucción intestinal.
No se debe administrar nada por boca.
Hay tres manifestaciones de dolor abdominal
• Dolor visceral: suele ser mal localizado y de tipo cólico, acompañado de vómitos, sudoración, palidez,…
• Dolor visceroparietal: es intenso, agudo y bien localizado, aumenta con el movimiento.
• Dolor referido: tiene un origen extraabdominal, pero el enfermo refiere dolor en algún punto de la piel del abdomen.
El dolor puede aparecer
• Bruscamente: tarda segundos en llegar a su máxima intensidad (IAM, perforación de úlcera,...).
• Rápido: en minutos alcanza su clímax (cólico biliar, renal,…).
• Progresivo: de forma lenta, tardando horas (apendicitis, gastroenteritis,…).


7.2. HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES
La hemorragia gastrointestinal o digestiva es la extravasación de sangre en el tubo digestivo, y
constituye una urgencia médica frecuente.
Clásicamente se dividen en:
• Hemorragias digestivas altas.
• Hemorragias digestivas bajas.


Hemorragia digestiva alta (HDA)
Se puede definir la HDA como toda pérdida de sangre procedente del tubo digestivo en sus tramos
superiores, considerando éstos hasta el ángulo de Treitz (en el duodeno). Es un cuadro frecuente y su gravedad depende de la edad del paciente, del volumen del sangrado y de la patología acompañante.
Las causas más frecuentes de HDA son:
• Úlcera duodenal y úlcera gástrica.
• Lesiones agudas de la mucosa gástrica.
• Varices esofágicas.
• Esofagitis.
También puede haber otra serie de causas que pueden producir HDA, pero con menor frecuencia que las anteriores, como pueden ser:
• Cuerpos extraños.
• Rotura esofágica.
• Procesos neoplásicos: gástricos, esofágicos, etc.
• Ingesta de fármacos gastrolesivos.
Hemorragia digestiva baja (HDB)
Se denomina HDB a aquella que tiene su origen después del ángulo de Treitz, es decir, más allá del duodeno.
La lesión causal del sangrado se localiza pues en el yeyuno, íleon, colon o recto.
Las causas más frecuentes de HDB son:
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Hemorroides.
• Fisura anal.
• Enfermedad diverticular del colon.
• Neoplasias: linfomas, adenocarcinomas, metástasis.
• Colitis.
• Lesiones vasculares, como aneurisma aórtico.
• Lesiones traumáticas, como fecalomas o cuerpos extraños.
• Úlcera de recto.
Clínica
El sangrado digestivo se puede manifestar clínicamente de las siguientes formas.
• Hematemesis
Emisión de sangre por la boca, en forma de vómito, que puede ser fresca, sin digerir y es de color rojizo, o puede ser antigua, ya digerida y con aspecto de “posos de café”. Indica siempre un origen alto de hemorragia digestiva; es pues, una HDA.
• Melenas
Emisión por el ano de sangre y heces negras, descritas como aspecto de alquitrán, brillantes, pegajosas y malolientes. Su existencia depende de que exista la suficiente cantidad de sangre (50-100 ml) y de que ésta permanezca el suficiente tiempo en el intestino (más de 8 horas) para que adquieran este aspecto al entrar en contacto con las secreciones digestivas y con bacterias intestinales.
Indican, normalmente, un origen alto del sangrado (HDA), aunque no siempre, ya que en raras ocasiones pueden estar producidas por cualquier lesión sangrante del intestino hasta la mitad del colon transverso (HDB).
No deben ser confundidas con el ennegrecimiento de las heces por toma de medicamentos como el hierro.
• Hematoquecia
Emisión por el ano de heces mezcladas con sangre procedente del intestino. Por el origen de la lesión causante del sangrado, orienta hacia una HDB.


• Rectorragia
Expulsión por el ano de sangre roja, sin heces. Es signo de sangrado digestivo muy distal, aunque no necesariamente rectal. Indica, pues, una HDB.
Todas estas hemorragias digestivas son formas de presentación de forma exteriorizada, es decir,
La hemorragia es expulsada al exterior o bien por la boca o bien por el ano. Pero también se puede presentar una hemorragia en algún tramo del tubo digestivo en la que la sangre no salga al exterior. Esto sería una hemorragia interna, que puede provocar síntomas similares a cualquier otra hemorragia.
Estos síntomas que ocasionalmente pueden acompañar a una hemorragia digestiva son:
• Palidez.
• Sudoración.
• Disminución del nivel de consciencia.
• Taquicardia.
• Hipotensión.
• Mareo.
• Oliguria.
Todos estos síntomas son los que se presentarían en un cuadro de shock hipovolémico, en donde la pérdida del volumen sanguíneo sería importante, y son indicativos de una situación de gravedad para el paciente.
Actuación y tratamiento
El objetivo inicial y fundamental en la atención al paciente con hemorragia digestiva es el de todas las emergencias, es decir, seguir el ABC (ver tema politrauma).
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
- Se hará una limpieza de la vía aérea que puede contener sangre en caso de hematemesis y restos de comida si ha habido vómitos. Se hará con una gasa limpia o ayudados de un aspirador de secreciones.
- Si el paciente está inconsciente se colocará cánula de guedel si tolera y se trasladará en posición lateral de seguridad.
• Respiración.
- Se comprobará la respiración que puede estar comprometida en caso de que la hemorragia sea importante dado que puede estar inconsciente o incluso shockado. En tales casos se administrará oxígeno por indicación de la central por medio de mascarilla o balón de resucitación si el paciente entra en apnea.
• Circulación y hemorragias.
- Valoraremos la presencia de palidez, sudoración, disminución del nivel de consciencia y taquicardia que pueden orientarnos hacia un estado de shock (ver tratamiento de hemorragias internas dentro del tema de hemorragias).
- Abrigaremos al paciente para evitar pérdidas de calor.
- No se puede administrar absolutamente nada por boca aunque el paciente lo solicite.
7.3. GASTROENTERITIS: NAÚSEAS, VÓMITOS Y DIARREA
GASTROENTERITIS AGUDA
La gastroenteritis aguda (GEA) es una enfermedad infecciosa intestinal, que constituye la segunda causa de morbilidad tras las infecciones respiratorias, afectando fundamentalmente a la edad infantil.
En los adultos, suelen ser con mayor frecuencia procesos leves.
La GEA es un proceso diarreico de menos de dos semanas de evolución, que suele ir acompañado de vómitos y dolor abdominal, producido por un germen o por sus toxinas, que actúan como irritantes intestinales. En nuestro medio, el germen más frecuente es la Salmonella; otros son Shigella o Escherichia coli. Estos gérmenes proliferan en el intestino o en los alimentos antes de ser ingeridos.
Estos alimentos contaminados provocan una intoxicación alimentaria.
Clínica
El aumento del número de deposiciones (diarrea), disminución de su consistencia, en ocasiones con elementos anómalos en las heces (sangre, moco o pus), son los datos más frecuentes, junto con vómitos, dolor abdominal de tipo cólico, que se alivia con la defecación, y frecuentemente fiebre o febrícula, aunque a veces cursa con normotermia. Es frecuente que los únicos síntomas sean los atribuibles a la diarrea: deshidratación y debilidad. Pueden aparecer otros datos sugestivos de deshidratación que se deben tener en cuenta como: sed, oliguria, etc.


Actuación y tratamiento
• Se debe valorar el grado de hidratación en estos pacientes: sequedad de mucosas, signo del pliegue
cutáneo.
• Se debe tener en cuenta, además de los síntomas descritos, si existe coincidencia de síntomas con otras personas que hayan ingerido los mismos alimentos.
• La diarrea en la intoxicación alimentaria tiene comienzo repentino y surge unas horas después de ingerir los alimentos contaminados.
• Preguntaremos si el paciente ha viajado recientemente a algún país en donde haya podido contraer alguna infección.
• Se debe prevenir la infección en otros pacientes o familiares que estén en contacto con el individuo afectado. Para esto se deben emplear las precauciones adecuadas para evitar la diseminación de la enfermedad por contaminación de manos, ropas personales y de cama y otros objetos personales, con las heces o los vómitos.
El tratamiento está encaminado fundamentalmente a tratar o evitar la deshidratación aumentando el volumen de líquidos, que en pacientes con cuadros moderados se hace con rehidratación oral (suerooral o limonada alcalina) y en casos graves es necesario el ingreso hospitalario para hidratación con sueroterapia por vía endovenosa, en especial en niños de corta edad y ancianos, ya que son más propensos a la deshidratación.
DIARREA
La diarrea se define como un aumento de la frecuencia, fluidez o volumen de las deposiciones.
Generalmente se considera como tal más de tres deposiciones al día, más de 300 gramos al día o una deposición líquida.
Este aumento en la motilidad intestinal que provoca la diarrea, se deriva de la excesiva rapidez con que pasan las heces por el intestino delgado y grueso, de modo que el tiempo resulta insuficiente para la absorción.
La diarrea puede dar como resultado deshidratación y desequilibrios electrolíticos.
La diarrea se puede clasificar como leve, moderada o grave, según el volumen de heces que expulsa el paciente:
• Leve: de 1 a 3 deposiciones sueltas cada día.
• Moderada: de 3 a 6 deposiciones sueltas cada día.
• Grave: más de 6 deposiciones sueltas cada día.
La diarrea grave suele ir acompañada de otros síntomas como fiebre y sangre en las heces.


Tratamiento
Durante un episodio de diarrea aguda, el paciente debe hacer reposo en cama e ingerir líquidos (suerooral o limonada alcalina), para evitar la deshidratación.
Una vez que la fase aguda cede, se inicia la ingesta de alimentos con poco residuo y se sigue con los líquidos.
Cuando se toleran los alimentos se recomienda seguir con una dieta blanda. Se limitará la ingestión de productos que estimulen la motilidad intestinal, tales como la cafeína.
NAÚSEAS Y VÓMITOS
El vómito es la expulsión forzada del contenido de la porción superior del tubo digestivo (en la que se incluyen el estómago y, en ocasiones, el duodeno) por la boca. Los estímulos que causan el vómito son la irritación y dilatación estomacales, y otros serían la consecuencia de observar escenas desagradables y los mareos. Los impulsos sensoriales correspondientes se transmiten al centro del vómito, del bulbo raquídeo, y los que se generan aquí viajan a los órganos de la porción superior del tubo digestivo, diafragma y músculos abdominales, con lo que tiene lugar el vómito. En lo fundamental, éste implica la contracción del estómago entre el diafragma y los músculos abdominales, con la expulsión de su contenido a través de los esfínteres esofágicos relajados.
El vómito usualmente va precedido de náuseas, sensación desagradable que indica la inminencia del vómito. Cuando el proceso de contracciones musculares que conduce al vómito se produce sin la expulsión del contenido gástrico se habla de arcadas. Durante la arcada, el cardias del estómago permanece contraído, de modo que no se expulsa el contenido gástrico. En el momento del vómito se produce el cierre de la glotis y el píloro, junto con la relajación del cardias y la pared gástrica.
El vómito prolongado, en especial en lactantes y ancianos, puede revestir carácter de gravedad porque la pérdida de jugo gástrico y líquidos tiende a originar desequilibrios líquidos y ácido-básico, al igual que sucede con la diarrea.
Clínica
Náuseas, arcadas y vómitos, con frecuencia se acompañan de palidez cutánea, sudoración, hipersalivación e incluso síncope.
Las principales causas de náuseas y vómitos son:
• Gastroenteritis aguda.
• Fármacos: quimioterapia, digitálicos, analgésicos opiáceos como la morfina, etc.
• Obstrucción mecánica al vaciado gástrico: úlcera péptica, carcinoma gástrico, etc.
• Enfermedades que cursan con dolor visceral: IAM, cólico nefrítico, cuadros de abdomen agudo (pancreatitis, cólico biliar, apendicitis, peritonitis, etc.).
• Alteraciones de la motilidad: colon irritable, postcirugía gástrica.
• Embarazo.
• Obstrucción intestinal aguda.
• Enfermedades neurológicas: vértigo, cinetosis, meningitis, migrañas.
• Hepatitis aguda.
• Enfermedades metabólicas.





7.4. PACIENTE DIABÉTICO
7.4.1. Diabetes Mellitus
Es un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas y signos, que se caracteriza por la existencia de alteraciones en la transformación que debe sufrir la glucosa en nuestro organismo, lo que da como consecuencia una elevación de la cifra de glucosa en sangre. Esta enfermedad tiene una serie de complicaciones a largo plazo que afectan a ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos.
La insulina es la hormona segregada por el páncreas, encargada de la transformación de la glucosa dentro del organismo. Cuando existe una disminución absoluta o relativa en la secreción o actividad de esta hormona trae como consecuencia la Diabetes Mellitus.
Clasificación
• Diabetes Mellitus tipo I o insulino - dependiente (DMID): la aparición de los síntomas es de forma brusca. Suele aparecer antes de los 20 años, aunque puede hacerlo a cualquier edad (generalmente menores de 40 años).
• Diabetes Mellitus tipo II o no insulino - dependiente (DMNID): los síntomas tienen un comienzo gradual. Suele aparecer en personas de mediana o avanzada edad (generalmente mayores de 40 años). La obesidad y una cierta predisposición genética se suelen asociar con este tipo de Diabetes.
• Existen otros tipos de Diabetes como puede ser la gestacional (cuyo diagnóstico se hace durante el embarazo), la asociada a distintas patologías del páncreas, etc.
Diagnóstico
Existen una serie de criterios clínico y de laboratorio para el diagnóstico de la Diabetes, por lo tanto, es importante saber que una determinación de glucosa elevada, obtenida de forma aislada, no es criterio suficiente para el diagnóstico.
Para la determinación rápida del nivel de glucemia existe un aparato llamado glucómetro, con el que
podemos obtener una determinación de glucemia capilar a través de una gota de sangre.
Este método es utilizado entre otros por los servicios de urgencias prehospitalarios y también por el propio paciente en su domicilio, para el mejor control de su enfermedad.






Tratamiento
La Diabetes es una enfermedad crónica, en la que además de haber un tratamiento con fármacos, hay una serie de normas generales que van a modificar su estilo de vida.
Es necesario controlar todos los aspectos que pueden ser alterados por esta enfermedad para conseguir una calidad de vida aceptable.
• Control de peso
Para el paciente diabético es muy importante el control de su peso. El sobrepeso es un factor predisponerte o agravante en el desarrollo de esta enfermedad. Esto se logrará con:
• Dieta: se seguirán las indicaciones de su médico, ya que cada caso ha de ser supervisado en particular. Entre las recomendaciones generales están las de disminuir el consumo de hidratos de carbono, limitar e incluso prohibir el consumo de alcohol, y es importante la estabilidad en el horario y la composición de las comidas.
• Ejercicio: actúa favorablemente en la diabetes ya que aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye el peso, etc. Debe ser realizado de forma regular, a ser posible diario y sin riesgo. Está
contraindicado en el caso de Diabetes Mellitus descompensadas y tampoco es aconsejable realizarlo durante los momentos de máximo efecto de la insulina.
• Antidiabéticos orales
Los DMNID que no se controlan con dieta suelen mejorar con la administración de antidiabéticos orales.
Existen varios tipos y suelen tomarse 2 ó 3 veces al día.
• Insulina
Se trata de un preparado químico que suple y realiza la misma función que la insulina segregada por el páncreas en las personas no diabéticas.
• Forma de administración: habitualmente se administra por vía subcutánea, pero hay situaciones de urgencia en las que se administra, por parte del personal especializado, por vía venosa o intramuscular. Todos los pacientes han de estar instruidos y familiarizados con la insulina, de forma que estos tengan la máxima autonomía posible. Hoy en día es habitual el uso de “bolígrafos” para la administración de insulina, se trata de cartuchos especiales de insulina de fácil aplicación.
• Pautas de tratamiento: son muy variadas e individualizadas, ya que depende de muchos factores,
como la dieta, el ejercicio individual y otras situaciones que aumentan las necesidades de insulina (embarazo, estrés, obesidad, otras enfermedades, etc.). Habitualmente se administran en dosis única antes del desayuno, o bien en dos dosis antes de desayuno y cena.
7.4.2. Hipoglucemia
Se trata de la concentración anormalmente baja de glucosa en la sangre (generalmente menos de 50 mg/dl)*.
* En pacientes diabéticos con cifras altas de glucemia mantenidas, pueden aparecer manifestaciones clínicas de hipoglucemia con valores de 70-80 mg/dl, mientras que en otras ocasiones, estando en ayunas, podemos encontrar cifras de glucemia inferiores a 50 mg/dl, sin la aparición de síntomas.
La hipoglucemia es el principal peligro para un enfermo diabético. Se considera una urgencia médica peligrosa a corto plazo, ya que el mantenimiento de esta situación, puede causar lesiones cerebrales irreversibles (la glucosa es el nutriente básico de sistema nervioso central) e incluso la muerte.
Causas
• Postprandial: es decir en las 4 h. posteriores a la ingesta de alimentos.
• De ayuno:
• En no diabéticos: puede deberse a una enfermedad subyacente.
• En diabéticos:
- Exceso de dosis de insulina o antidiabéticos orales.
- Disminución o retraso de la ingesta de alimentos.
- Actividad física intensa o aumento de la absorción de insulina.
- Toma de otros medicamentos que potencian el efecto hipoglucemiante.
- Insuficiencia renal concomitante que prolonga la vida de los antidiabéticos orales.
Clínica
Puede aparecer:
• Sudoración.
• Temblor.
• Taquicardia.
• Palpitaciones.
• Ansiedad.
• Hambre.
• Debilidad.
Y si el cuadro persiste, aparece disfunción del sistema nervioso central.
Síntomas psiquiátricos: confusión, alteraciones de comportamiento, agresividad…
Síntomas neurológicos: mareo, cefalea, alteraciones de la visión, crisis convulsivas, coma… incluso llegando a producir lesiones neurológicas irreversibles.
Tratamiento
La hipoglucemia es una urgencia que necesita una evaluación médica. El papel del técnico en transporte sanitario, mientras llega la asistencia médica, dependerá del estado de consciencia del paciente.


Paciente consciente:
- Administración por boca de líquidos azucarados (agua azucarada, zumos…).
- Oxígeno si precisa.
- Seguir las indicaciones de la Central de Coordinación (CC061).


Paciente inconsciente:
- Valoración primaria: permeabilidad de vía aérea. Atención a la aparición de vómitos.
- No administrar nada por boca.
- Administrar oxígeno según pauta de CC061.
- Posición lateral de seguridad, vigilando respiración y pulso.


7.4.3. Hiperglucemia
Se trata de una concentración anormalmente alta de la glucemia en sangre.
La instauración de los síntomas no es brusca como sucede en la hipoglucemia. El paciente frecuentemente lo refiere como un malestar general desde hace varios días.
Su tratamiento en ocasiones lo resuelve el propio paciente con la administración adicional de insulina, aunque en casos más graves necesitan asistencia médica.

7.5. PACIENTE CON SONDA NASOGÁSTRICA
El sondaje nasogástrico consiste en la introducción de un catéter o sonda desde la nariz hasta el estómago (también puede ser nasoduodenal o nasoyeyunal si van a duodeno o yeyuno respectivamente).
Es una técnica a realizar siempre por el personal sanitario. Y no es una técnica estéril, aunque debe asegurarse la limpieza.
Objetivos
• Evacuar el contenido gástrico.
• Aportar alimentación.
• Administrar medicación.
El técnico que traslada a un paciente con sonda nasogástrica debe asegurarse de que la sonda está bien fijada para no sufrir ningún percance durante el traslado. La sonda debe fijarse con esparadrapo hipoalergénico a la nariz (no a la mejilla o la frente) y dejarla en postura de “trompa de elefante” que minimiza el roce.
En cuanto al extremo externo hay varias opciones:
- Se puede taponar si su función no es la de drenaje ya que nos facilitará el traslado.
- Si está drenando contenido, se conectará a bolsa con colgador por debajo del nivel del estómago,
(no dejar la bolsa suelta) teniendo la precaución de pinzarla si se va a elevar por encima
del nivel del paciente para evitar que el contenido de la misma refluya de nuevo al estómago.











Resumen
Dentro del término abdomen agudo se incluyen un gran número de enfermedades de carácter agudo, cuyo
diagnóstico y terapéutica deben iniciarse y resolverse dentro de un tiempo breve. El dolor es el síntoma más frecuente.
La pérdida de sangre procedente del aparato digestivo constituye frecuentemente una urgencia médica. El sangrado digestivo se puede manifestar de las siguientes formas: hematemesis, melenas, rectorragia o
hematoquecia. La hemorragia puede ser alta o baja.
La gastroenteritis aguda (GEA) es la infección de la mucosa gástrica e intestinal por microorganismos.
Se produce un aumento de las deposiciones, disminución de su consistencia, vómitos, dolor abdominal y fiebre. También pueden aparecer signos de deshidratación