REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
BÁSICA EN ADULTOS
Objetivos
Adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para la realización de las técnicas de Soporte Vital Básico (SVB).
Palabras Clave
- Parada cardíaca
- Cadena de supervivencia
- Reanimación
Glosario de términos
Acra: que afecta a las extremidades.
Aleteo: movimiento incontrolado.
Apnea: ausencia de respiración.
Cianosis: coloración azulada anormal, se utiliza especialmente para definir la alteración de coloración de la piel.
Esfuerzo respiratorio: marcada dificultad para respirar.
Hipotonía: disminución del tono de los músculos, flacidez.
Petequia: mancha roja purpúrea, del tamaño de una punta de alfiler, perfectamente redondeada y no elevada.
Relajación de esfínteres: disminución de la tensión de los esfínteres vesical y anal, lo que produce incontinencia (emisión involuntaria de heces y orina).
Retracción: acción de tirar hacia atrás.
11.1. INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS
Diariamente se producen situaciones que pueden poner en peligro la vida de personas: ataques cardíacos, atragantamientos, caídas, sobredosis, accidentes, incendios, ahogamientos, etc. Si no se actúa con la debida serenidad y rapidez, estas situaciones pueden acabar con la vida o provocar una penosa invalidez.
La mejor manera de evitar que se produzcan es PREVENIR los factores de riesgo, pero si, pese a todo, se produce la emergencia, debe saber reconocerse la situación lo antes posible e iniciar su tratamiento con la mayor rapidez, pues a mayor PRECOCIDAD de actuación, mejores posibilidades de supervivencia y de recuperación sin secuelas (especialmente cerebrales).
Denominamos CADENA DE SUPERVIVENCIA a una sucesión de circunstancias favorables que, de producirse, hacen más probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia médica, y que incluyen la detección precoz de la situación y el inicio precoz de los tratamientos básicos y avanzados.
Al igual que los eslabones de una cadena, cada una de estas circunstancias favorables ocupa un determinado lugar en la secuencia, pudiendo incluso perder su valor si se produce de manera no relacionada con el resto de dichos eslabones.
Fig. 1 - Cadena de supervivencia
Por SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB) entendemos un conjunto de actuaciones que incluyen el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica, así como las acciones iniciales a realizar ante situaciones como la inconsciencia, recuperada o persistente, el traumatismo grave, la parada respiratoria aislada o la parada cardiorrespiratoria.
Los eslabones de la cadena de supervivencia son:
– ACCESO PRECOZ.
– RCP PRECOZ.
– DESFIBRILACIÓN PRECOZ.
– SOPORTE VITAL AVANZADO PRECOZ.
En el SVB se engloban los tres primeros eslabones de cualquier cadena de supervivencia:
– Acceso precoz: detección precoz de la situación y petición de ayuda, llamando al 061.
– Inicio precoz del tratamiento básico: con las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica que se explicarán.
– Desfibrilación precoz: con un desfibrilador semiautomático.
El soporte vital avanzado precoz será llevado a cabo por personal entrenado, fundamentalmente médico.
11.2. SECUENCIA DE SVB
El SVB tiene como objetivo la oxigenación de emergencia, mediante el mantenimiento de una vía aérea permeable, y de una ventilación y circulación eficaces, realizando esto sin más equipo que los denominados “dispositivos de barrera” (accesorios utilizados para evitar el contacto directo boca a boca o boca a nariz entre el reanimador y la víctima).
El SVB engloba el conocimiento de las situaciones de urgencia médica más frecuentes y su identificación mediante la observación detallada y la comprobación de la existencia de alteraciones en el nivel de consciencia y en las funciones ventilatoria y circulatoria.
Fig. 2 - Comprobación del nivel de consciencia y ventilación espontánea
Para comprobar si existen alteraciones del nivel de consciencia, se sacudirá suavemente por los
hombros del paciente afectado mientras se insiste con voz alta en preguntarle:
“¿Se encuentra bien?”.
Hay que tener presente que GRITAR y SACUDIR son dos acciones que hay que usar a la hora de valorar si una persona está consciente.
Si la víctima responde, es evidente que conserva su ventilación y su circulación sanguínea (aunque pueden estar amenazadas) y que mantiene un nivel suficiente de actividad cerebral, por lo que se considera que está consciente.
Si no responde se le considera inconsciente, y se deberá pensar que puede existir algún problema (respiratorio, circulatorio o de otro tipo) que esté alterando su funcionamiento cerebral normal.
En todo paciente adulto inconsciente, la primera medida será avisar a los servicios de emergencias médicas (061) después de haber comprobado que la víctima no respira. Las únicas excepciones a esta regla son:
• Víctimas de inmersión.
• Parada cardiorrespiratoria (PCR) asociada a traumatismos.
• Intoxicación por drogas o alcohol.
• Asfixia.
En estos pacientes se hará un minuto de RCP antes de ir en busca de ayuda.
La razón de que lo prioritario sea avisar es que la fibrilación ventricular, un tipo de arritmia cardíaca, es la causa más frecuente de PCR en los adultos y el tratamiento efectivo es la desfibrilación, de ahí la importancia de activar los servicios médicos.
Si hay un rescatador, primero avisar tras comprobar la ausencia de respiración y después iniciar la RCP.
Si hay dos rescatadores, el más entrenado inicia la RCP mientras el otro avisa; al acabar la llamada harán la RCP entre los dos.
La primera maniobra a realizar será abrir la vía aérea.
A continuación se comprobará si la ventilación es adecuada. Para ello, el reanimador acercará su cara a la boca de la víctima, observando si, con la vía aérea suficientemente abierta, se producen movimientos ventilatorios de la caja torácica, al tiempo que se escucha y se nota en la mejilla la posible salida de aire. VER, OÍR y SENTIR son palabras que deben ser recordadas para comprobar la existencia de ventilación espontánea. Antes de decidir que no se produce ventilación espontánea eficaz se deberá comprobar la ausencia de la misma durante 10 segundos.
Para comprobar la existencia de circulación sanguínea adecuada se buscará la presencia de latido en las arterias carótidas (situadas a ambos lados del cuello, en la hendidura entre la laringe y el músculo esternocleidomastoideo, cuyo latido sólo deja de palparse cuando el riego sanguíneo está ausente o muy disminuido), así como de otros signos de circulación eficaz como movimientos, degluciones, respiraciones, tos, etc., no prolongando más allá de 10 segundos la búsqueda de estos signos para concluir que no hay circulación efectiva. PALPAR y OBSERVAR son las palabras clave para comprobar la existencia o no de circulación sanguínea espontánea.
Fig. 3 - Palpación de pulso carotídeo
La comprobación de la consciencia y de la presencia o ausencia de ventilación y circulación espontáneas
(que NUNCA debería ocupar más de 10 segundos), permitirá la identificación de diferentes situaciones, que requerirán actuaciones específicas. En caso de que un reanimador tenga dudas acerca de si un paciente tiene o no tiene circulación adecuada, debe actuar como si estuviera en PCR e iniciar el masaje cardíaco (o la desfibrilación si se dispone del aparato).
Algoritmo de soporte vital básico
11.3. ACTUACIÓN SEGÚN EL ESTADO DE CONSCIENCIA
11.3.1. La víctima está consciente
La confirmación de que la víctima está consciente no excluye la presencia de situaciones que pueden poner en peligro inmediato la integridad de las funciones vitales. El manejo consiste en:
• Dejarlo en la posición en que se encontró (siempre que eso no suponga un peligro).
• Observar y detectar posibles lesiones.
• Iniciar las actuaciones específicas.
• Solicitar ayuda médica urgente.
La observación de la víctima nos permitirá detectar posibles heridas o deformidades que representen fracturas o luxaciones y que deberán ser tratadas mediante primeros auxilios, pues habitualmente no constituyen situaciones de emergencia médica.
Pero hay dos posibles situaciones que pueden poner en peligro la vida de una persona aunque esté consciente:
la HEMORRAGIA PROFUSA y la ASFIXIA POR ATRAGANTAMIENTO, para lo cual habrá que buscar puntos de sangrado y observar los gestos y la respiración, y si se detecta alguna alteración, emplear las técnicas adecuadas de SVB (control de hemorragias o desobstrucción de la vía aérea, según el caso).
11.3.2. La víctima está inconsciente
La pérdida del tono muscular que acompaña a la inconsciencia, origina la caída de la lengua hacia atrás ocluyendo la vía aérea. Por ello, en toda persona inconsciente hay que realizar la apertura de la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón (contraindicada en caso de sospecha de lesión cervical).
11.4. ACTUACIÓN SEGÚN EL ESTADO DE LA VENTILACIÓN
11.4.1. La víctima conserva ventilación espontánea
Ante una situación de inconsciencia aislada, se deberá:
• Solicitar ayuda médica urgente.
• Proteger la permeabilidad de la vía aérea de la víctima, colocándolo en Posición Lateral de
Seguridad (PLS).
En el caso de sospecha de lesión cervical, como es el caso de un accidentado, está contraindicada la PLS, no debiéndose realizar movilización alguna (salvo en el caso de que la permanencia en el lugar del accidente sea en sí más amenazante para su vida, en cuyo caso habrá que movilizar correctamente al accidentado en posición de decúbito supino manteniendo la alineación e integridad de la columna vertebral).
11.4.2. La víctima no conserva ventilación espontánea
Cuando un inconsciente no muestra signos de ventilación espontánea (apnea) o bien presenta una ventilación espontánea mínima e ineficaz (ventilación agónica), hay que:
• Permeabilizar la vía aérea.
• Iniciar la sustitución de la ventilación (ventilación artificial) mediante la realización de 2 insuflaciones efectivas.
• Valorar pulso y signos de circulación.
11.5. ACTUACIÓN SEGÚN EL ESTADO DE LA CIRCULACIÓN
11.5.1. La víctima conserva circulación
Ante una situación de inconsciencia, sin ventilación espontánea pero con circulación (paro respiratorio o apnea), se deberá:
• Iniciar la ventilación artificial, con 5 insuflaciones efectivas de aire inspirado, de unos 2 segundos cada una, comprobando que al menos dos de ellas sean efectivas (en caso contrario indicarían, o bien una mala técnica de ventilación, o bien una obstrucción de la vía aérea), y que podrían ser estímulo suficiente para lograr la recuperación de respiración espontánea. Las ventilaciones son efectivas si se eleva el tórax del paciente.
• Alertar telefónicamente al sistema de emergencias. En el caso de que haya dos reanimadores, uno alertará mientras el otro continúa ventilando a un ritmo de 10-12 por minuto. Si hay un solo reanimador, suspenderá durante unos instantes la ventilación para poder alertar, tras lo cual regresará al lado de la víctima, reevaluará la situación, y si ésta no se ha modificado, continuará ventilando a ese ritmo.
• Aproximadamente una vez cada 10 insuflaciones (o una vez por minuto), se debería valorar la persistencia de pulso carotídeo o signos de circulación, así como la posible recuperación de respiración espontánea (no emplee más de 10 segundos).
11.5.2. La víctima no conserva circulación
Es la situación de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Hay que:
• Iniciar la aplicación de ventilación artificial alternando con compresiones torácicas externas (masaje cardíaco), éstas últimas a un ritmo de 100 por minuto. Es conveniente que el reanimador sea experto en la realización de las técnicas de ventilación y masaje cardíaco externo.
• La secuencia entre ventilaciones y compresiones será de 2:30, es igual que haya uno o dos reanimadores.
Es preferible la presencia de dos reanimadores, para que la aplicación de la RCP resulte menos agotadora, pero hay que tener en cuenta las siguientes diferencias:
• Mientras un reanimador va a alertar, el otro continúa con las maniobras de RCP, alternando ventilaciones/ compresiones hasta la llegada de la ayuda médica, deteniéndose cada minuto o cada 6 ciclos 2:30 para comprobar la persistencia de la situación.
• Tras incorporarse el segundo reanimador, mientras el primero realiza 2 ventilaciones, el que acaba de llegar determinará la correcta posición sobre el esternón, para iniciar las compresiones tras ser realizadas las 2 insuflaciones. Es preferible que los reanimadores trabajen en laterales opuestos de la víctima.
• El ritmo de ventilaciones/compresiones es igual de 2/30. Es conveniente que el encargado de las compresiones cuente en alto el número de compresiones.
• Cada ventilación se realizará manteniendo la cabeza de la víctima en hiperextensión, y tendrá una duración de 2 segundos. Mientras se realiza la ventilación cesarán las compresiones, pero sin retirar las manos de su posición sobre el esternón. Mientras se realizan las compresiones, el encargado de las ventilaciones se ocupará de que la vía aérea permanezca abierta, para mejorar la salida de aire insuflado y prevenir distensión gástrica y vómitos.
• Cuando el reanimador que realiza las compresiones se fatigue, solicitará el cambio con su compañero, que se realizará - de forma tan rápida y suave como sea posible - al término del ciclo de 30 compresiones cardíacas, pasando a realizar las 2 insuflaciones mientras su compañero busca la posición del masaje para realizar seguidamente las 30 compresiones.
Los reanimadores deben continuar hasta que se produzca alguno de los siguientes supuestos:
• Retorno de la circulación y la ventilación espontáneas.
• Llegada de personal con equipamiento avanzado.
• Decisión médica de suspender la reanimación.
• Imposibilidad de continuar por agotamiento, por riesgos ambientales que ponen en peligro al reanimador y porque continuar con la reanimación pondría en peligro las vidas de otros.
• Reconocimiento de criterios inequívocos para determinar la muerte.
• Presentación de una orden válida de no RCP a los reanimadores.
11.6. TÉCNICAS DE RCP BÁSICA
11.6.1. Apertura de la vía aérea
Se consigue mediante la hiperextensión de la cabeza y elevación de la mandíbula, evitando así que la relajación de la lengua ocluya la entrada de la vía aérea, al caer sobre la hipofaringe taponando la glotis (que es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en una persona inconsciente).
La maniobra de elección es la de frente-mentón: una mano se sitúa sobre la frente, desplazándola hacia atrás para hiperextender el cuello, mientras que los dedos 2º y 3º de la otra mano se apoyarán en el borde óseo inferior del mentón, traccionando de éste hacia arriba.
Si la víctima ha tenido un accidente y hay sospecha de lesión cervical (ante cualquier traumatismo craneal se sospechará lesión cervical) no se puede hiperextender el cuello, por lo que únicamente se hará la maniobra de tracción mandibular: cogiendo la mandíbula con el pulgar y tirando de ella hacia arriba.
Fig.4 - Apertura de vía aérea (maniobra de frente-mentón)
11.6.1.1. Liberación de cuerpos extraños en cavidad bucal
Deberán retirarse manualmente. Para ello, con el pulgar dentro de la boca, se traccionará de la lengua y de la mandíbula para, posteriormente, introducir lateralmente el índice de la otra mano hasta la base de la lengua; con este dedo en forma de gancho, se desenclava el cuerpo extraño y se extrae cuidadosamente, evitando cualquier maniobra brusca que introduzca más el cuerpo extraño en lugar de extraerlo.
Fig. 5 - Extracción de cuerpos extraños en la cavidad bucal
11.6.1.2. Desobstrucción y permeabilización de la vía aérea (atragantamiento)
Si la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño es sólo parcial, la víctima generalmente será capaz de expulsarlo tosiendo, pero si es completa e impide totalmente el paso del aire, puede que no le sea posible.
Tratamiento
A.- Si la víctima está respirando, animarle a que tosa, pues ninguna maniobra conocida en la actualidad es comparable en efectividad a la tos. Una víctima que se está ahogando se lleva a menudo la mano a la garganta.
B.- Si la víctima muestra signos de debilidad o deja de toser o de respirar, quitarle la dentadura postiza o cualquier otro objeto que haya en la boca y comience con las palmadas en la espalda.
- El reanimador se colocará de pie a su lado y ligeramente detrás, apoyará la mano en su pecho inclinando a la víctima bien hacia delante (para que al expulsar el cuerpo extraño salga fuera de la vía aérea) y le dará una serie de 5 palmadas en la espalda, en la zona interescapular.
Fig. 6 - Palmadas en la espalda
- Si fallan las palmadas en la espalda comience con las compresiones abdominales. Póngase de pie al lado de la víctima y un poco por detrás de ella y coloque ambos brazos alrededor de la parte
superior de su abdomen. Asegúrese de que está bien inclinada hacia delante para que cuando el objeto que provoca la obstrucción se movilice y salga por la boca en lugar de seguir bajando por la vía aérea. Cierre el puño y colóquelo entre el ombligo y el extremo inferior del esternón.
Sujételo con la otra mano. Empuje fuertemente hacia dentro y hacia arriba; el objeto causante de la obstrucción debe salir.
C.- Si la obstrucción persiste, revisar la boca con un dedo buscando cualquier objeto a ese nivel y continuar alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales.
D.- Si la víctima queda inconsciente en algún momento lleve a cabo la siguiente secuencia de soporte vital:
- Extienda la cabeza y retire de la boca cualquier objeto visible.
- Abra más su vía aérea elevándole la barbilla.
- Compruebe su respiración.
- Intente darle dos respiraciones boca a boca efectivas. Si no puede conseguir respiraciones efectivas en cinco intentos comience inmediatamente las compresiones torácicas. Tras 15 compresiones comprobar la boca para ver si hay algún objeto; vuelva a intentar la respiración boca
a boca.
- Si se pueden conseguir respiraciones efectivas en algún momento: busque signos de que hay circulación.
Continúe con las compresiones torácicas y/o las respiraciones boca a boca, según corresponda.
Fig. 7 – Compresiones abdominales
11.6.1.3. Posición lateral de seguridad
Es la posición ideal para un paciente inconsciente, que respira, tiene pulso y sin sospecha de lesión cervical, pues se trata de una posición estable, que mantiene la permeabilidad de la vía aérea y disminuye el riesgo de broncoaspiración (en caso de vómitos).
Pasos a seguir:
- Alinear al paciente en decúbito supino.
- Situándose a un lado de la víctima, colocar el brazo más próximo en ángulo recto, con la palma de la mano hacia arriba.
- Colocar la otra mano sobre el hombro más próximo al reanimador, con la palma de la mano hacia abajo.
- Flexionar la pierna más alejada.
- Con una mano en la cadera y otra en el hombro, girar a la víctima hacia el reanimador.
- Extender la cabeza de la víctima y situar la mano sobre la mejilla.
- Mantener la pierna que queda por arriba flexionada, de tal forma que la cadera y la rodilla formen un ángulo recto.
Fig. 8 - Posición lateral de seguridad
11.6.2. Ventilación
Para realizar correctamente la ventilación artificial, deberá evitarse que la lengua obstruya la vía aérea, mediante el empleo, ya mencionado, de la maniobra frente-mentón (salvo sospecha de lesión cervical, en que se mantendrá la cabeza estable y se traccionará de la mandíbula).
En esta posición, se insuflará aire espirado (700-1.000 ml.) a través de la boca (respiración boca a boca), de la nariz (boca a nariz) o del estoma de una traqueotomía (boca a estoma) según proceda, de forma lenta, a un ritmo de 10 insuflaciones por minuto, como cuando se hincha un globo (insuflación activa), observando que se produce expansión del tórax (en caso contrario, mala técnica u obstrucción de vía aérea). A continuación, se dejará salir el aire libremente (espiración pasiva), observando que el tórax se deprime.
Fig. 9 - Ventilación
Debe evitarse insuflar una cantidad excesiva de aire o hacerlo con demasiada rapidez y a un ritmo más elevado, situaciones que provocan la desviación del aire administrado hacia esófago y estómago, haciéndolo inútil para la ventilación y favoreciendo la posibilidad de una regurgitación brusca del contenido gástrico con posterior aspiración hacia la vía aérea, lo que resultaría muy lesivo para ésta.
11.6.3. Masaje cardíaco externo
Se colocará a la víctima en decúbito supino sobre una superficie dura, con el cuerpo alineado, y el reanimador situado en un lateral. Tras comprobar la ausencia de pulso y de otros signos de circulación espontánea, para elegir el punto del masaje seguiremos con los dedos el reborde inferior de las costillas, hasta llegar a la línea media, encontrándonos con la punta del esternón (apéndice xifoides). Colocaremos dos dedos por encima y, a continuación, el talón de una mano, con los dedos estirados (para evitar lesiones costales) y la otra mano encima de la primera, con los dedos entrelazados (para que no se desplace).
De esta manera haremos la compresión sobre el tercio inferior del esternón, en su línea media, evitando la provocación de lesiones torácicas (costales, cardíacas o pulmonares) o abdominales (hepáticas o esplénicas).
Los brazos estarán extendidos, en posición perpendicular (ángulo recto) sobre el esternón, realizando la compresión sobre el tórax (con el peso del cuerpo del reanimador y no con la fuerza de sus brazos) buscando deprimirlo unos 4-5 cm. (alrededor de 1/3 del diámetro anteroposterior).
Seguidamente liberamos la compresión, para que el tórax se expanda de nuevo, pero sin perder la posición de las manos.
Fig. 10 - Elección del punto y masaje cardíaco aunque las ultimas recomendaciones no lo mencionan
Con el masaje cardíaco externo, el corazón se comporta como una esponja, vaciándose durante las compresiones y volviéndose a llenar al dejar de comprimir, con lo que aseguramos un suficiente aporte de sangre hacia los diversos órganos, y especialmente hacia el cerebro.
Lo que no se debe hacer:
• Pensar que no se puede hacer nada: de nuestra actuación, que debe ser precoz y adecuada, puede depender la vida de la persona.
• Perder tiempo: cada minuto que pasa es precioso, por lo que la valoración inicial y el aviso al 061 debe ser lo más rápido posible.
• Apresurarse: es imprescindible recordar bien el orden de los pasos, y no pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior está bien realizada. Es decir, las maniobras de RCP se deben realizar de forma rápida, pero sin apresurarse para asegurar que cada una de las maniobras sea efectiva.
• Mover al paciente: sólo se moverá si existe peligro para él o para el reanimador (p. ej. si está en medio de una carretera…).
Resumen
La reanimación cardiopulmonar básica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si una persona está en situación de PCR y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más cualificado.
Teniendo en cuenta la importancia del factor tiempo, el mayor número posible de personas debería conocer estas maniobras.
Para que una RCP sea efectiva tendremos que actuar todos de forma coordinada, como si fuera una cadena. Por ello, se denomina cadena de supervivencia a la sucesión de circunstancias favorables que, de producirse, hacen más probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia médica.
Glosario de términos
Comprobar la consciencia: gritar y sacudir. Primero llamarle en voz alta. Si no contesta, no se mueve, no abre los ojos, etc., pasaremos a zarandearle y sacudir por los hombros con insistencia y cierta energía sin lastimarle. Si no responde está inconsciente.
Abrir la vía aérea: maniobra frente-mentón. Inclinar la cabeza hacia atrás y tirar de la barbilla hacia arriba con los dedos 2º y 3º.
Comprobar la respiración: acercar nuestra mejilla a la boca de la víctima, ver (si se mueve el pecho al respirar), oír (si sale aire por la boca y nariz) y sentir (en nuestra mejilla el aire de la víctima).
Boca-boca: rodear con nuestros labios la boca de la víctima. Cerrar la nariz pinzándola con dos dedos. Insuflar con nuestro aire (dos veces) y comprobar que se eleva el pecho.
Masaje cardíaco: colocar a la víctima sobre una superficie dura con los brazos y piernas estiradas.
Recorrer el borde inferior de las costillas hasta su unión con las del otro lado. Poner dos dedos por encima de ese punto. A continuación colocar el talón de una mano y, sobre él, el talón de la otra. Entrelazar los dedos de ambas manos. Colocar los brazos rectos, en la vertical del tórax y dejar caer el peso de nuestro cuerpo deprimiendo el pecho de la víctima 4-5 cm.
Posición lateral de seguridad: quitar gafas y objetos pesados de los bolsillos. Girar a la víctima hacia el reanimador evitando lesionar brazos y piernas. Mantener abierta la vía aérea.
RCP en accidentes: no mover salvo que el medio haga correr riesgo a la víctima o sea imprescindible para su atención. Cuando sea necesario, moverla entre 4-5 personas para mantener siempre rectos cabeza, tronco y extremidades. Abrir la vía aérea con maniobra específica. No quitar el casco salvo que sea imprescindible para la asistencia respiratoria.
BÁSICA EN ADULTOS
Objetivos
Adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para la realización de las técnicas de Soporte Vital Básico (SVB).
Palabras Clave
- Parada cardíaca
- Cadena de supervivencia
- Reanimación
Glosario de términos
Acra: que afecta a las extremidades.
Aleteo: movimiento incontrolado.
Apnea: ausencia de respiración.
Cianosis: coloración azulada anormal, se utiliza especialmente para definir la alteración de coloración de la piel.
Esfuerzo respiratorio: marcada dificultad para respirar.
Hipotonía: disminución del tono de los músculos, flacidez.
Petequia: mancha roja purpúrea, del tamaño de una punta de alfiler, perfectamente redondeada y no elevada.
Relajación de esfínteres: disminución de la tensión de los esfínteres vesical y anal, lo que produce incontinencia (emisión involuntaria de heces y orina).
Retracción: acción de tirar hacia atrás.
11.1. INTRODUCCIÓN. CONCEPTOS BÁSICOS
Diariamente se producen situaciones que pueden poner en peligro la vida de personas: ataques cardíacos, atragantamientos, caídas, sobredosis, accidentes, incendios, ahogamientos, etc. Si no se actúa con la debida serenidad y rapidez, estas situaciones pueden acabar con la vida o provocar una penosa invalidez.
La mejor manera de evitar que se produzcan es PREVENIR los factores de riesgo, pero si, pese a todo, se produce la emergencia, debe saber reconocerse la situación lo antes posible e iniciar su tratamiento con la mayor rapidez, pues a mayor PRECOCIDAD de actuación, mejores posibilidades de supervivencia y de recuperación sin secuelas (especialmente cerebrales).
Denominamos CADENA DE SUPERVIVENCIA a una sucesión de circunstancias favorables que, de producirse, hacen más probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia médica, y que incluyen la detección precoz de la situación y el inicio precoz de los tratamientos básicos y avanzados.
Al igual que los eslabones de una cadena, cada una de estas circunstancias favorables ocupa un determinado lugar en la secuencia, pudiendo incluso perder su valor si se produce de manera no relacionada con el resto de dichos eslabones.
Fig. 1 - Cadena de supervivencia
Por SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB) entendemos un conjunto de actuaciones que incluyen el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia médica, así como las acciones iniciales a realizar ante situaciones como la inconsciencia, recuperada o persistente, el traumatismo grave, la parada respiratoria aislada o la parada cardiorrespiratoria.
Los eslabones de la cadena de supervivencia son:
– ACCESO PRECOZ.
– RCP PRECOZ.
– DESFIBRILACIÓN PRECOZ.
– SOPORTE VITAL AVANZADO PRECOZ.
En el SVB se engloban los tres primeros eslabones de cualquier cadena de supervivencia:
– Acceso precoz: detección precoz de la situación y petición de ayuda, llamando al 061.
– Inicio precoz del tratamiento básico: con las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica que se explicarán.
– Desfibrilación precoz: con un desfibrilador semiautomático.
El soporte vital avanzado precoz será llevado a cabo por personal entrenado, fundamentalmente médico.
11.2. SECUENCIA DE SVB
El SVB tiene como objetivo la oxigenación de emergencia, mediante el mantenimiento de una vía aérea permeable, y de una ventilación y circulación eficaces, realizando esto sin más equipo que los denominados “dispositivos de barrera” (accesorios utilizados para evitar el contacto directo boca a boca o boca a nariz entre el reanimador y la víctima).
El SVB engloba el conocimiento de las situaciones de urgencia médica más frecuentes y su identificación mediante la observación detallada y la comprobación de la existencia de alteraciones en el nivel de consciencia y en las funciones ventilatoria y circulatoria.
Fig. 2 - Comprobación del nivel de consciencia y ventilación espontánea
Para comprobar si existen alteraciones del nivel de consciencia, se sacudirá suavemente por los
hombros del paciente afectado mientras se insiste con voz alta en preguntarle:
“¿Se encuentra bien?”.
Hay que tener presente que GRITAR y SACUDIR son dos acciones que hay que usar a la hora de valorar si una persona está consciente.
Si la víctima responde, es evidente que conserva su ventilación y su circulación sanguínea (aunque pueden estar amenazadas) y que mantiene un nivel suficiente de actividad cerebral, por lo que se considera que está consciente.
Si no responde se le considera inconsciente, y se deberá pensar que puede existir algún problema (respiratorio, circulatorio o de otro tipo) que esté alterando su funcionamiento cerebral normal.
En todo paciente adulto inconsciente, la primera medida será avisar a los servicios de emergencias médicas (061) después de haber comprobado que la víctima no respira. Las únicas excepciones a esta regla son:
• Víctimas de inmersión.
• Parada cardiorrespiratoria (PCR) asociada a traumatismos.
• Intoxicación por drogas o alcohol.
• Asfixia.
En estos pacientes se hará un minuto de RCP antes de ir en busca de ayuda.
La razón de que lo prioritario sea avisar es que la fibrilación ventricular, un tipo de arritmia cardíaca, es la causa más frecuente de PCR en los adultos y el tratamiento efectivo es la desfibrilación, de ahí la importancia de activar los servicios médicos.
Si hay un rescatador, primero avisar tras comprobar la ausencia de respiración y después iniciar la RCP.
Si hay dos rescatadores, el más entrenado inicia la RCP mientras el otro avisa; al acabar la llamada harán la RCP entre los dos.
La primera maniobra a realizar será abrir la vía aérea.
A continuación se comprobará si la ventilación es adecuada. Para ello, el reanimador acercará su cara a la boca de la víctima, observando si, con la vía aérea suficientemente abierta, se producen movimientos ventilatorios de la caja torácica, al tiempo que se escucha y se nota en la mejilla la posible salida de aire. VER, OÍR y SENTIR son palabras que deben ser recordadas para comprobar la existencia de ventilación espontánea. Antes de decidir que no se produce ventilación espontánea eficaz se deberá comprobar la ausencia de la misma durante 10 segundos.
Para comprobar la existencia de circulación sanguínea adecuada se buscará la presencia de latido en las arterias carótidas (situadas a ambos lados del cuello, en la hendidura entre la laringe y el músculo esternocleidomastoideo, cuyo latido sólo deja de palparse cuando el riego sanguíneo está ausente o muy disminuido), así como de otros signos de circulación eficaz como movimientos, degluciones, respiraciones, tos, etc., no prolongando más allá de 10 segundos la búsqueda de estos signos para concluir que no hay circulación efectiva. PALPAR y OBSERVAR son las palabras clave para comprobar la existencia o no de circulación sanguínea espontánea.
Fig. 3 - Palpación de pulso carotídeo
La comprobación de la consciencia y de la presencia o ausencia de ventilación y circulación espontáneas
(que NUNCA debería ocupar más de 10 segundos), permitirá la identificación de diferentes situaciones, que requerirán actuaciones específicas. En caso de que un reanimador tenga dudas acerca de si un paciente tiene o no tiene circulación adecuada, debe actuar como si estuviera en PCR e iniciar el masaje cardíaco (o la desfibrilación si se dispone del aparato).
Algoritmo de soporte vital básico
11.3. ACTUACIÓN SEGÚN EL ESTADO DE CONSCIENCIA
11.3.1. La víctima está consciente
La confirmación de que la víctima está consciente no excluye la presencia de situaciones que pueden poner en peligro inmediato la integridad de las funciones vitales. El manejo consiste en:
• Dejarlo en la posición en que se encontró (siempre que eso no suponga un peligro).
• Observar y detectar posibles lesiones.
• Iniciar las actuaciones específicas.
• Solicitar ayuda médica urgente.
La observación de la víctima nos permitirá detectar posibles heridas o deformidades que representen fracturas o luxaciones y que deberán ser tratadas mediante primeros auxilios, pues habitualmente no constituyen situaciones de emergencia médica.
Pero hay dos posibles situaciones que pueden poner en peligro la vida de una persona aunque esté consciente:
la HEMORRAGIA PROFUSA y la ASFIXIA POR ATRAGANTAMIENTO, para lo cual habrá que buscar puntos de sangrado y observar los gestos y la respiración, y si se detecta alguna alteración, emplear las técnicas adecuadas de SVB (control de hemorragias o desobstrucción de la vía aérea, según el caso).
11.3.2. La víctima está inconsciente
La pérdida del tono muscular que acompaña a la inconsciencia, origina la caída de la lengua hacia atrás ocluyendo la vía aérea. Por ello, en toda persona inconsciente hay que realizar la apertura de la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón (contraindicada en caso de sospecha de lesión cervical).
11.4. ACTUACIÓN SEGÚN EL ESTADO DE LA VENTILACIÓN
11.4.1. La víctima conserva ventilación espontánea
Ante una situación de inconsciencia aislada, se deberá:
• Solicitar ayuda médica urgente.
• Proteger la permeabilidad de la vía aérea de la víctima, colocándolo en Posición Lateral de
Seguridad (PLS).
En el caso de sospecha de lesión cervical, como es el caso de un accidentado, está contraindicada la PLS, no debiéndose realizar movilización alguna (salvo en el caso de que la permanencia en el lugar del accidente sea en sí más amenazante para su vida, en cuyo caso habrá que movilizar correctamente al accidentado en posición de decúbito supino manteniendo la alineación e integridad de la columna vertebral).
11.4.2. La víctima no conserva ventilación espontánea
Cuando un inconsciente no muestra signos de ventilación espontánea (apnea) o bien presenta una ventilación espontánea mínima e ineficaz (ventilación agónica), hay que:
• Permeabilizar la vía aérea.
• Iniciar la sustitución de la ventilación (ventilación artificial) mediante la realización de 2 insuflaciones efectivas.
• Valorar pulso y signos de circulación.
11.5. ACTUACIÓN SEGÚN EL ESTADO DE LA CIRCULACIÓN
11.5.1. La víctima conserva circulación
Ante una situación de inconsciencia, sin ventilación espontánea pero con circulación (paro respiratorio o apnea), se deberá:
• Iniciar la ventilación artificial, con 5 insuflaciones efectivas de aire inspirado, de unos 2 segundos cada una, comprobando que al menos dos de ellas sean efectivas (en caso contrario indicarían, o bien una mala técnica de ventilación, o bien una obstrucción de la vía aérea), y que podrían ser estímulo suficiente para lograr la recuperación de respiración espontánea. Las ventilaciones son efectivas si se eleva el tórax del paciente.
• Alertar telefónicamente al sistema de emergencias. En el caso de que haya dos reanimadores, uno alertará mientras el otro continúa ventilando a un ritmo de 10-12 por minuto. Si hay un solo reanimador, suspenderá durante unos instantes la ventilación para poder alertar, tras lo cual regresará al lado de la víctima, reevaluará la situación, y si ésta no se ha modificado, continuará ventilando a ese ritmo.
• Aproximadamente una vez cada 10 insuflaciones (o una vez por minuto), se debería valorar la persistencia de pulso carotídeo o signos de circulación, así como la posible recuperación de respiración espontánea (no emplee más de 10 segundos).
11.5.2. La víctima no conserva circulación
Es la situación de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Hay que:
• Iniciar la aplicación de ventilación artificial alternando con compresiones torácicas externas (masaje cardíaco), éstas últimas a un ritmo de 100 por minuto. Es conveniente que el reanimador sea experto en la realización de las técnicas de ventilación y masaje cardíaco externo.
• La secuencia entre ventilaciones y compresiones será de 2:30, es igual que haya uno o dos reanimadores.
Es preferible la presencia de dos reanimadores, para que la aplicación de la RCP resulte menos agotadora, pero hay que tener en cuenta las siguientes diferencias:
• Mientras un reanimador va a alertar, el otro continúa con las maniobras de RCP, alternando ventilaciones/ compresiones hasta la llegada de la ayuda médica, deteniéndose cada minuto o cada 6 ciclos 2:30 para comprobar la persistencia de la situación.
• Tras incorporarse el segundo reanimador, mientras el primero realiza 2 ventilaciones, el que acaba de llegar determinará la correcta posición sobre el esternón, para iniciar las compresiones tras ser realizadas las 2 insuflaciones. Es preferible que los reanimadores trabajen en laterales opuestos de la víctima.
• El ritmo de ventilaciones/compresiones es igual de 2/30. Es conveniente que el encargado de las compresiones cuente en alto el número de compresiones.
• Cada ventilación se realizará manteniendo la cabeza de la víctima en hiperextensión, y tendrá una duración de 2 segundos. Mientras se realiza la ventilación cesarán las compresiones, pero sin retirar las manos de su posición sobre el esternón. Mientras se realizan las compresiones, el encargado de las ventilaciones se ocupará de que la vía aérea permanezca abierta, para mejorar la salida de aire insuflado y prevenir distensión gástrica y vómitos.
• Cuando el reanimador que realiza las compresiones se fatigue, solicitará el cambio con su compañero, que se realizará - de forma tan rápida y suave como sea posible - al término del ciclo de 30 compresiones cardíacas, pasando a realizar las 2 insuflaciones mientras su compañero busca la posición del masaje para realizar seguidamente las 30 compresiones.
Los reanimadores deben continuar hasta que se produzca alguno de los siguientes supuestos:
• Retorno de la circulación y la ventilación espontáneas.
• Llegada de personal con equipamiento avanzado.
• Decisión médica de suspender la reanimación.
• Imposibilidad de continuar por agotamiento, por riesgos ambientales que ponen en peligro al reanimador y porque continuar con la reanimación pondría en peligro las vidas de otros.
• Reconocimiento de criterios inequívocos para determinar la muerte.
• Presentación de una orden válida de no RCP a los reanimadores.
11.6. TÉCNICAS DE RCP BÁSICA
11.6.1. Apertura de la vía aérea
Se consigue mediante la hiperextensión de la cabeza y elevación de la mandíbula, evitando así que la relajación de la lengua ocluya la entrada de la vía aérea, al caer sobre la hipofaringe taponando la glotis (que es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en una persona inconsciente).
La maniobra de elección es la de frente-mentón: una mano se sitúa sobre la frente, desplazándola hacia atrás para hiperextender el cuello, mientras que los dedos 2º y 3º de la otra mano se apoyarán en el borde óseo inferior del mentón, traccionando de éste hacia arriba.
Si la víctima ha tenido un accidente y hay sospecha de lesión cervical (ante cualquier traumatismo craneal se sospechará lesión cervical) no se puede hiperextender el cuello, por lo que únicamente se hará la maniobra de tracción mandibular: cogiendo la mandíbula con el pulgar y tirando de ella hacia arriba.
Fig.4 - Apertura de vía aérea (maniobra de frente-mentón)
11.6.1.1. Liberación de cuerpos extraños en cavidad bucal
Deberán retirarse manualmente. Para ello, con el pulgar dentro de la boca, se traccionará de la lengua y de la mandíbula para, posteriormente, introducir lateralmente el índice de la otra mano hasta la base de la lengua; con este dedo en forma de gancho, se desenclava el cuerpo extraño y se extrae cuidadosamente, evitando cualquier maniobra brusca que introduzca más el cuerpo extraño en lugar de extraerlo.
Fig. 5 - Extracción de cuerpos extraños en la cavidad bucal
11.6.1.2. Desobstrucción y permeabilización de la vía aérea (atragantamiento)
Si la obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño es sólo parcial, la víctima generalmente será capaz de expulsarlo tosiendo, pero si es completa e impide totalmente el paso del aire, puede que no le sea posible.
Tratamiento
A.- Si la víctima está respirando, animarle a que tosa, pues ninguna maniobra conocida en la actualidad es comparable en efectividad a la tos. Una víctima que se está ahogando se lleva a menudo la mano a la garganta.
B.- Si la víctima muestra signos de debilidad o deja de toser o de respirar, quitarle la dentadura postiza o cualquier otro objeto que haya en la boca y comience con las palmadas en la espalda.
- El reanimador se colocará de pie a su lado y ligeramente detrás, apoyará la mano en su pecho inclinando a la víctima bien hacia delante (para que al expulsar el cuerpo extraño salga fuera de la vía aérea) y le dará una serie de 5 palmadas en la espalda, en la zona interescapular.
Fig. 6 - Palmadas en la espalda
- Si fallan las palmadas en la espalda comience con las compresiones abdominales. Póngase de pie al lado de la víctima y un poco por detrás de ella y coloque ambos brazos alrededor de la parte
superior de su abdomen. Asegúrese de que está bien inclinada hacia delante para que cuando el objeto que provoca la obstrucción se movilice y salga por la boca en lugar de seguir bajando por la vía aérea. Cierre el puño y colóquelo entre el ombligo y el extremo inferior del esternón.
Sujételo con la otra mano. Empuje fuertemente hacia dentro y hacia arriba; el objeto causante de la obstrucción debe salir.
C.- Si la obstrucción persiste, revisar la boca con un dedo buscando cualquier objeto a ese nivel y continuar alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales.
D.- Si la víctima queda inconsciente en algún momento lleve a cabo la siguiente secuencia de soporte vital:
- Extienda la cabeza y retire de la boca cualquier objeto visible.
- Abra más su vía aérea elevándole la barbilla.
- Compruebe su respiración.
- Intente darle dos respiraciones boca a boca efectivas. Si no puede conseguir respiraciones efectivas en cinco intentos comience inmediatamente las compresiones torácicas. Tras 15 compresiones comprobar la boca para ver si hay algún objeto; vuelva a intentar la respiración boca
a boca.
- Si se pueden conseguir respiraciones efectivas en algún momento: busque signos de que hay circulación.
Continúe con las compresiones torácicas y/o las respiraciones boca a boca, según corresponda.
Fig. 7 – Compresiones abdominales
11.6.1.3. Posición lateral de seguridad
Es la posición ideal para un paciente inconsciente, que respira, tiene pulso y sin sospecha de lesión cervical, pues se trata de una posición estable, que mantiene la permeabilidad de la vía aérea y disminuye el riesgo de broncoaspiración (en caso de vómitos).
Pasos a seguir:
- Alinear al paciente en decúbito supino.
- Situándose a un lado de la víctima, colocar el brazo más próximo en ángulo recto, con la palma de la mano hacia arriba.
- Colocar la otra mano sobre el hombro más próximo al reanimador, con la palma de la mano hacia abajo.
- Flexionar la pierna más alejada.
- Con una mano en la cadera y otra en el hombro, girar a la víctima hacia el reanimador.
- Extender la cabeza de la víctima y situar la mano sobre la mejilla.
- Mantener la pierna que queda por arriba flexionada, de tal forma que la cadera y la rodilla formen un ángulo recto.
Fig. 8 - Posición lateral de seguridad
11.6.2. Ventilación
Para realizar correctamente la ventilación artificial, deberá evitarse que la lengua obstruya la vía aérea, mediante el empleo, ya mencionado, de la maniobra frente-mentón (salvo sospecha de lesión cervical, en que se mantendrá la cabeza estable y se traccionará de la mandíbula).
En esta posición, se insuflará aire espirado (700-1.000 ml.) a través de la boca (respiración boca a boca), de la nariz (boca a nariz) o del estoma de una traqueotomía (boca a estoma) según proceda, de forma lenta, a un ritmo de 10 insuflaciones por minuto, como cuando se hincha un globo (insuflación activa), observando que se produce expansión del tórax (en caso contrario, mala técnica u obstrucción de vía aérea). A continuación, se dejará salir el aire libremente (espiración pasiva), observando que el tórax se deprime.
Fig. 9 - Ventilación
Debe evitarse insuflar una cantidad excesiva de aire o hacerlo con demasiada rapidez y a un ritmo más elevado, situaciones que provocan la desviación del aire administrado hacia esófago y estómago, haciéndolo inútil para la ventilación y favoreciendo la posibilidad de una regurgitación brusca del contenido gástrico con posterior aspiración hacia la vía aérea, lo que resultaría muy lesivo para ésta.
11.6.3. Masaje cardíaco externo
Se colocará a la víctima en decúbito supino sobre una superficie dura, con el cuerpo alineado, y el reanimador situado en un lateral. Tras comprobar la ausencia de pulso y de otros signos de circulación espontánea, para elegir el punto del masaje seguiremos con los dedos el reborde inferior de las costillas, hasta llegar a la línea media, encontrándonos con la punta del esternón (apéndice xifoides). Colocaremos dos dedos por encima y, a continuación, el talón de una mano, con los dedos estirados (para evitar lesiones costales) y la otra mano encima de la primera, con los dedos entrelazados (para que no se desplace).
De esta manera haremos la compresión sobre el tercio inferior del esternón, en su línea media, evitando la provocación de lesiones torácicas (costales, cardíacas o pulmonares) o abdominales (hepáticas o esplénicas).
Los brazos estarán extendidos, en posición perpendicular (ángulo recto) sobre el esternón, realizando la compresión sobre el tórax (con el peso del cuerpo del reanimador y no con la fuerza de sus brazos) buscando deprimirlo unos 4-5 cm. (alrededor de 1/3 del diámetro anteroposterior).
Seguidamente liberamos la compresión, para que el tórax se expanda de nuevo, pero sin perder la posición de las manos.
Fig. 10 - Elección del punto y masaje cardíaco aunque las ultimas recomendaciones no lo mencionan
Con el masaje cardíaco externo, el corazón se comporta como una esponja, vaciándose durante las compresiones y volviéndose a llenar al dejar de comprimir, con lo que aseguramos un suficiente aporte de sangre hacia los diversos órganos, y especialmente hacia el cerebro.
Lo que no se debe hacer:
• Pensar que no se puede hacer nada: de nuestra actuación, que debe ser precoz y adecuada, puede depender la vida de la persona.
• Perder tiempo: cada minuto que pasa es precioso, por lo que la valoración inicial y el aviso al 061 debe ser lo más rápido posible.
• Apresurarse: es imprescindible recordar bien el orden de los pasos, y no pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior está bien realizada. Es decir, las maniobras de RCP se deben realizar de forma rápida, pero sin apresurarse para asegurar que cada una de las maniobras sea efectiva.
• Mover al paciente: sólo se moverá si existe peligro para él o para el reanimador (p. ej. si está en medio de una carretera…).
Resumen
La reanimación cardiopulmonar básica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si una persona está en situación de PCR y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico, hasta que la víctima pueda recibir un tratamiento más cualificado.
Teniendo en cuenta la importancia del factor tiempo, el mayor número posible de personas debería conocer estas maniobras.
Para que una RCP sea efectiva tendremos que actuar todos de forma coordinada, como si fuera una cadena. Por ello, se denomina cadena de supervivencia a la sucesión de circunstancias favorables que, de producirse, hacen más probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia médica.
Glosario de términos
Comprobar la consciencia: gritar y sacudir. Primero llamarle en voz alta. Si no contesta, no se mueve, no abre los ojos, etc., pasaremos a zarandearle y sacudir por los hombros con insistencia y cierta energía sin lastimarle. Si no responde está inconsciente.
Abrir la vía aérea: maniobra frente-mentón. Inclinar la cabeza hacia atrás y tirar de la barbilla hacia arriba con los dedos 2º y 3º.
Comprobar la respiración: acercar nuestra mejilla a la boca de la víctima, ver (si se mueve el pecho al respirar), oír (si sale aire por la boca y nariz) y sentir (en nuestra mejilla el aire de la víctima).
Boca-boca: rodear con nuestros labios la boca de la víctima. Cerrar la nariz pinzándola con dos dedos. Insuflar con nuestro aire (dos veces) y comprobar que se eleva el pecho.
Masaje cardíaco: colocar a la víctima sobre una superficie dura con los brazos y piernas estiradas.
Recorrer el borde inferior de las costillas hasta su unión con las del otro lado. Poner dos dedos por encima de ese punto. A continuación colocar el talón de una mano y, sobre él, el talón de la otra. Entrelazar los dedos de ambas manos. Colocar los brazos rectos, en la vertical del tórax y dejar caer el peso de nuestro cuerpo deprimiendo el pecho de la víctima 4-5 cm.
Posición lateral de seguridad: quitar gafas y objetos pesados de los bolsillos. Girar a la víctima hacia el reanimador evitando lesionar brazos y piernas. Mantener abierta la vía aérea.
RCP en accidentes: no mover salvo que el medio haga correr riesgo a la víctima o sea imprescindible para su atención. Cuando sea necesario, moverla entre 4-5 personas para mantener siempre rectos cabeza, tronco y extremidades. Abrir la vía aérea con maniobra específica. No quitar el casco salvo que sea imprescindible para la asistencia respiratoria.
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