QUEMADURAS

QUEMADURAS
Objetivos del tema
1. Valorar una quemadura.
2. Clasificar una quemadura.
3. Detectar situaciones de riesgo vital.
4. Valorar lesiones asociadas.
5. Conocer el manejo inicial básico del paciente.
Palabras clave
- Quemadura
- Regla de los nueve
- Inhalación de gases
16.1. CONCEPTO. CAUSAS
Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos producidos por agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones.
Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atención médica inmediata. La gravedad de la quemadura depende de la temperatura del medio que la causó y la duración de la exposición a ésta por parte de la víctima. También va a estar determinada por su ubicación en el cuerpo, tamaño de la quemadura, así como la edad y estado físico de la víctima.
Causas
1. Agentes físicos: Sólidos calientes (estufas, braseros).
Líquidos muy calientes (agua o aceite).
Frío extremo (exposición a temperatura bajo 0).
2. Agentes químicos: Gasolina y derivados del petróleo.
Soluciones químicas ácidas (clorhídrico, sulfúrico).
Soluciones alcalinas (cal).
3. Agentes eléctricos: Descargas eléctricas.
Agentes radioactivos (rayos solares, rayos x, infrarrojos).

16.2. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
1.- SEGÚN PROFUNDIDAD
La profundidad va a depender de dos factores que se interrelacionan entre sí:
• La temperatura del agente causal.
• El tiempo durante el que se actúa sobre la piel.
Se dividen en 3 grados:
Primer grado
Es la quemadura que lesiona la capa más superficial de la piel: la epidermis. Generalmente es causada por una larga exposición al sol, o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).
Síntomas:
• Enrojecimiento de la piel.
• Piel seca.
• Dolor intenso, tipo ardor por irritación de terminaciones sensitivas.
• Inflamación moderada.
• Gran sensibilidad en la zona.
Evolucionan hacia la curación espontánea en 3-5 días y no producen secuelas.

Segundo grado
La quemadura lesiona la capa superficial e intermedia de la piel (epidermis y dermis). Se subdividen en:
a) Superficiales que afectan a epidermis y capas más superficiales de la dermis; son producidas por líquidos calientes o exposición breve a llamas.
Síntomas:
- Aparecen ampollas.
- La lesión tiene aspecto húmedo.
- Gran sensibilidad.
Curan en 14-21 días, excepto que se infecten. Dejan como secuela una despigmentación en la piel de color rosado.
b) Profundas: afectan a capas profundas de la dermis. Se asocian a inmersión en líquidos calientes o contacto con llamas.
Síntomas:
- Son de color rojo brillante o amarillo blanquecino.
- Húmedas.
- Existen o no ampollas.
- El dolor dependerá de la masa nerviosa afectada.
Curan de forma espontánea, pero lentamente, tardan meses.
Tercer grado
Están afectadas todas las capas de la piel, afectan a tejidos como vasos sanguíneos, tendones, nervios, músculos e incluso pueden llegar al hueso. Son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y casi todos los agentes químicos fuertes.













Síntomas:
• Aspecto blanco, carbonizado.
• Piel acartonada.
• No existe dolor por necrosis de terminaciones nerviosas de la zona.
• La piel pierde elasticidad por lo que en ocasiones es necesario realizar escaratomías.
Las mayores secuelas son producidas por quemaduras de 3º grado y las secuelas son funcionales, cosméticas, amputaciones, etc.
Estructura dañada
Espesor
Grado
Aspecto
Evolución
Epidermis
Superficial
1º
Eritema, superficie seca
Cura menos de 1 semana
Hasta Dermispapilar
Intermedio superficial
2º superficial
Flictena, dolor, buen llenado capilar
Cura en menos de 2 semanas
Hasta Dermis reticular
Intermedio profundo
2º profundo
Rojo-blanco, hipoestesia
Cura en 3-4 semanas o se profundiza
Toda la piel
Total
3º
Variable, anestésica, inelástica
No epitelizará
Otras estructuras más profundas
Total
4º
Variable
No epitelizará

2.- SEGÚN EXTENSIÓN
La extensión de una quemadura es un factor clave para determinar la gravedad.
La palma de una mano del paciente, sin los dedos, es igual al 1% de la superficie corporal y puede ser un instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena de un accidente.
Normalmente se utiliza la “REGLA DE LOS NUEVE” que consiste en valorar las partes del cuerpo en nueves o múltiplos de nueve.
Adulto:
Cabeza .................................................. 9%
Tórax anterior ........................................ 18%
Tórax posterior ...................................... 18%
Cada miembro inferior .......................... 18%
Cada miembro superior ......................... 9%
Zona genital y cuello ............................. 1%
En los niños la cabeza y el cuello supone un 21% por su mayor proporción.

Superficie corporal quemada en %
Área corporal. Cuerpo del adulto
Porcentaje
Cabeza
9%
Cuello
1%
Tronco anterior
18%
Tronco Posterior
18%
Pierna
18%
Brazo
9%
Área corporal. Cuerpo del niño
Porcentaje
Brazo
9%
Cabeza y Cuello
18%
Pierna
14%
Tronco anterior
18%
Tronco posterior
18%

16.3. VALORACIÓN DE LA SUPERFICIE QUEMADA
Para elaborar una actitud terapéutica a seguir frente a un paciente quemado deben valorarse diversos parámetros.
Los principales son:
1. Profundidad de las quemaduras.
2. Extensión de la superficie del cuerpo con quemaduras.
3. Región corporal: una quemadura en un área funcional como cara, manos, pies, articulaciones y periné son más difíciles de tratar y son más propensas a discapacidades.
4. Lesión inhalatoria: puede causar insuficiencia respiratoria severa por lesión, edema y obstrucción del árbol laringo-traqueo-bronquial.
5. Enfermedad preexistente: individuos sanos y nutridos están mejor preparados para sobrevivir a una quemadura severa.
Diagnóstico de la gravedad
Grado
Leves
Moderadas
Graves
II
< 15%
15 – 30%
> 30%
III
<2%
2 – 10%
>10%
Áreas Críticas
No
No
Si
Edad


<> 60 años
Enfermedades previas


Infecciones, diabetes, cardiopatías, etc.
Lesiones asociadas


Fracturas, etc.

MAGNITUD Y PRONÓSTICO
Quemadura mayor: la superficie corporal quemada (SCQ) es mayor del 25% (15% en niños).
Requieren reanimación inmediata ➡ HOSPITALIZACIÓN.
Otros criterios son: quemaduras profundas en manos, pies, ojos, cara, genitales, periné, quemaduras eléctricas o lesión inhalatoria.
Quemadura moderada: afecta al 15-25% de la SCQ.
Influyen también traumatismos asociados, embarazadas o enfermedades preexistentes.
Quemaduras menores: afecta al 10-15% de la SCQ.
Normalmente el tratamiento es ambulatorio.
16.4. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO
Es importante la atención que el paciente reciba durante el traslado al hospital, pues de ello dependerá su posterior evolución.
a) La prioridad en la atención del paciente quemado, es igual que en todo caso de trauma:
A- Airway = Vía aérea permeable
B- Breathing = Ventilación y oxigenación
C- Circulation = Circulación
Ejecución de maniobras de RCP básica si fueran necesarias.
b) Neutralización del agente agresor si todavía estuviera actuando:
- Llama: impedir a la víctima que permanezca de pie o corriendo, arrojarlo al suelo y apagar las llamas con mantas, ropas, tierra.
- Líquidos calientes: enfriar con agua. Cuidado con la HIPOTERMIA.
- Quemaduras eléctricas: separar al accidentado de la red, tener el máximo de precauciones en cuanto al aislamiento. Realizar reanimación en todos los casos de muerte aparente.
- Quemaduras químicas: diluir el agente con irrigación copiosa de agua.
c) Colocar al quemado lo más confortable posible.
d) Evaluación general:
- Mecanismo de la lesión (explosión, incendio, líquidos calientes).
- Presencia de productos tóxicos en el ambiente.
- Accidente ocurrido en espacio abierto o cerrado.
- Tiempo transcurrido.
- Estado del paciente.
- Factores personales: edad, enfermedades asociadas, medicación que reciba, inmunización antitetánica previa, alergias.
e) Valorar tipo y grado de las quemaduras y gravedad.
f) Manejo de la herida:
- Retirar la ropa de la víctima excepto si se encuentra adherida a la piel.
- Retirar anillos, relojes.
- No pinchar ni romper ampollas.
- No utilizar hielo para enfriar la zona quemada, ni pomadas ni ungüentos, porque interfieren o demoran el tratamiento médico.
- Cubrir la zona quemada con apósitos húmedos: cuidado con la hipotermia.
- Si existen quemaduras en cara y cuello, controlar signos vitales.
- Elevación de miembros si es posible para evitar edemas.
g) Trasladar a centro hospitalario.
Medidas a tener en cuenta
• Tranquilizar tanto a la víctima como a los familiares.
• Autocontrol: no dejarse llevar por el pánico (para ayudar a los demás es necesario protegerse uno mismo).
• Autoprotección: protegerse de gases, humos, caída de escombros y cualquier situación que pueda comprometer nuestra integridad.
• Reducir la acción del fuego: alejar a las personas que puedan correr peligro. Usar de modo adecuado los extintores.
• Incendio en lugar cerrado: trasladar a la víctima al exterior, autoprotegerse, evitar ascensores, antes de abrir cualquier puerta tocar la manecilla.
OTRAS SITUACIONES
1.- LESIÓN INHALATORIA
La aspiración de gases a alta temperatura puede producir el cierre instantáneo de glotis o lesiones que se circunscriben a las vías respiratorias altas.
¿Qué nos hace sospechar de lesión inhalatoria?
- Explosión en lugar cerrado, pérdida de conocimiento, atrapamiento.
- Quemaduras faciales: los síntomas van apareciendo progresivamente en las primeras 24 horas con signos de obstrucción de vías altas y posterior instauración de edema.
- Signos y síntomas respiratorios:
• tos y esputo carbonáceo
• disnea, taquipnea
• cianosis
• dolor torácico
• pelillos nasales quemados
• ronquera, sibilancias
Tratamiento
• Inmediata separación de la fuente.
• Mantener permeable la vía aérea.
• Suministrar oxígeno a alto flujo.

El calor puede producir daños a las vías aéreas superiores, pero muy pocas veces lesionan por debajo de las cuerdas vocales, excepto en quemaduras por vapor de agua.
La asfixia aguda puede ocurrir como consecuencia del consumo de oxígeno ambiental (22% del aire presente) por el fuego o por la reducción en el transporte de oxígeno cuando el monóxido de carbono (Carboxihemoglobina COHb) lo desplaza de la hemoglobina circulante. La inhalación del humo tóxico induce a múltiples cambios fisiológicos. La permeabilidad vascular pulmonar, aumenta promoviendo edema del pulmón. La desactivación del surfactante en el alvéolo reduce la complacencia pulmonar y aumenta el trabajo ventilatorio (resistencia pulmonar) agregando demanda metabólica. La mayoría del daño tisular a vías aéreas atribuido a lesión inhalatoria es mediada por la quemadura química ocasionada por los productos incompletos de la combustión llevados por el humo, incluyendo aldehídos, óxidos y sulfuros, compuestos nitrogenados y gases hidroclóricos (PVC): polivinilclorhídrico.
Este daño químico a las vías aéreas inferiores y parénquima pulmonar es propagado por los neutrófilos polimorfonucleares y leucocitos. En lesiones severas, la descamación del epitelio de bronquios pequeños junto a la inflamación presente producen taponamiento de las vías aéreas.

Se presentan áreas de atelectasia alternadas con áreas de enfisema compensatorio en parénquima pulmonar que llevan a insuficiencia pulmonar y bronconeumonía
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La presencia de humo tóxico, derivado de compuestos incompletos de la combustión y su inhalación, son las causas principales de lesión inhalatoria














Origen de Compuestos Tóxicos de la Combustión Incompleta
Material
Fuente
Productos de la
Combustión Incompleta
Celulosa
madera, papel,
algodón y guata
aldehídos,
acroleína
Lana, Seda
tejidos, sábanas,
muebles, vestimentas
hidrógeno, cianuro,
amoníaco, sulfhídrilo
Goma
Neumáticos
dióxido de sulfuro, sulfhídrilo
PVC
forros, alambres, tuberías, alfombras, cojines
cianuro de hidrógeno,
fosgeno
Poliuretano
aisladores muebles
cianuro de hidrógeno, isocianatos, amoníaco
y acrilonitrilos
Poliéster
tejidos, vestimentas
cianuro de hidrógeno, acroleína
Polipropileno
muebles y alfombras
cianuro de hidrógeno
Poliacrilonitrilo
electrodomésticos, plásticos
cianuro de hidrógeno
y amoníaco
Resinas de Melanina
utensillos de cocina anaqueles
amoníaco y
formaldehído
Acrilicos
ventanas de avión, textiles, forros de papel
acroleína
Dignóstico de Lesión Inhalatoria
Evidencias Clínicas de Lesión Inhalatoria




2.- QUEMADURAS QUÍMICAS
No se consideran quemaduras térmicas, pero producen daño tisular por reacción química.
Tratamiento
• Irrigación copiosa con agua durante 30 minutos en la zona quemada, así conseguimos diluir la sustancia.
• Tapar con gasas y trasladar.

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Químicas
1.- Establecer y Mantener Vías Aéreas
2.- Establezca y Mantenga Circulación
3.- Inicie Tratamiento
Remueva ropa y químicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%)
Evite Hipotermia
Siga las normas de antitetánica
Determine extensión "Regla de los 9"
Considere factores de riesgo
Considere traumas concurrentes
Considere enfermedades previas
4.- Lavado de la Herida
Continúe irrigación copiosa
Use jabón y agua tibia
Debride detritus y tejidos sueltos
5.- Cobertura de la Herida
2° grado superficial de cara, cuello;
aplique bacitracina:
Extremidades; cubra y utilice antibióticos tópicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Periné y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3° grado; cubra y proteja con antibióticos tópicos. Considere escarotomía y debridamiento


Acción inmediata frente a una quemadura química:
Irrigar copiosamente con agua durante 30 minutos y hasta que el dolor desaparezca
En caso de lesión a mucosas y ojos; irrigar con Solución Salina Fisiológica


Agentes Químicos; Usos y Efectos Tópicos y Sistémicos
Agente Químico
Usos
Efectos Externos
Efectos Internos
Agentes Oxidantes

Ácido Crómico
Permanganato
de Potasio
Hipoclorito de Sodio

Limpiadores de Metales
Desinfectantes, blanqueadores.
medicamentos para la piel
Desinfectantes, blanqueadores
y deorizantes

Ulceraciones y coagulación de tejido
Concentrados y en cristales producen una escara marrón azulosa gruesa
de Proteínas Coaguladas

Libera cloro, coagulación
de proteínas cutáneas, así como,proteínas
de mucosas

Gastroenteritis violenta,
colapso vascular periférico, vértigo, calambre muscular,
nefritis tóxica
con glucosuria

Edema de la glotis, después
de la ingestión:
No efectos sistémicos
Estrechez esofágica, vómitos, colapso circulatorio, edema de laringe, glotis y faringe

Agentes Reductores

Ácido Clorhídrico
Laboratorios Industriales

Convierte Proteínas a sus respectivas sales de Nitrato y Cloro. Causa eritema y ampollas
Su ingestión, puede causar esofagitis; inhalación resulta en lesión pulmonar
Gasolina
Combustibles
Causa eritema
y formación
de ampollas
Produce lesión del SNC, pulmón. cardiovascular, renal e hígado. Absorción rápida, si la piel está intacta
Corrosivos

Fenoles

Deorizantes, Desinfectantes

Desnaturalización extensa de proteínas. Formación de
una escara suave y blanquecina
con formación de úlcera poco profunda, desmielinización
de las fibras nerviosas, por lo que son indoloras

Se absorbe rápidamente produciendo edema pulmonar, hemólisis, colapso cardiovascular, nefrotoxicidad fallo hepático
Lejías

Hidróxido de Potasio
Hidróxido de Sodio
Hidróxido de Amonio
Hidróxido de Litio
Hidróxido de Bario
Hidróxido de Calcio
Hidróxido Metílico
Limpiadores industriales. Detergentes
en polvo, Reactivos para glucosuria, tabletas, cemento y agricultura
Causa necrosis
por liquefacción, forma una escara gelatinosa,
friable y marrón: saponificación
de células
La ingestión causa dolor severo. espasmos, colapso circulatorio, asfixia por edema de glotis,
problemas pulmonares y gastrointestinales
Fósforo Blanco
Incendiarios, insecticidas, fertilizantes
Produce quemaduras de 2° y 3° grado. Dolorosas. Actividad térmica cuando se expone al aire. deshidratación celular
Absorción causa toxicidad sistémica, evidenciada por fallo renal, hepático y hematemesis
Venenos

Protoplásmicos.
Acidos: Tungstíco Sulfosalicilico Tricloroacético Acético Cresilico Fórmico

Uso Industrial

formación de escaras gruesas
o finas


Necrosis
hepática con nefrotoxicidad

Acido Oxálico
Uso industrial
Ulceras indoloras, blanquecina
Penetra rápidamente causando acidosis metabólica, fallo renal y hemólisis
Acido Fluorhidríco
Tallado de vidrios producción de plásticos y componentes de removedor de oxido
Ulceración dolorosa y profunda debajo
de la escara coagulada; decalcificación ósea
Hipocalcemia severa, disrritmias cardíaca refractaria
y neumonitis
Disecantes

Acido Sulfúrico

Limpiadores de inodoros, uso industrial

Escara por necrosis con úlcera profunda indolora
si hay reacción exotérmica; extremadamente dolorosa


Su ingestión causa
quemaduras de la boca, epiglotis, hipofaringe
y esofagitis
Acido Muriático
Trabajos Metálicos, plomeria
Necrosis por coagulación
Igual que el ácido sulfúrico
Vesicantes
Cantarina
Dimetil Sulfoxido
DMSO
Gas Mostaza
Afrodisiacos, veterinario.
Uso militar
ampollas y edema, liberación de histamina
y serotonina
Igual que el ácido sulfúrico




3.- QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Son quemaduras no térmicas causadas por un agente exógeno, capaz de producir daño en la dermis, sobre todo, en tejidos profundos. La quemadura se produce al contacto con los tejidos, por la resistencia que ofrecen.
Quemadura en arco; note la lesión saltatoria de mano a muñeca a codo y axila
La magnitud de una quemadura eléctrica depende de:

Tipo de corriente
Voltage
Amperaje
Tiempo de contacto
Lugar del contacto
Grado de humedad de la piel

Lesiones de salida múltiples, típicas en quemaduras de alta tensión





La magnitud de la lesión depende de:
- tipo de corriente
- voltaje
- amperaje
- puerta de entrada
- tiempo de contacto
La resistencia de la piel a la corriente de menor a mayor es:
Vasos sanguíneos y nervios ——- músculo ——- piel ——- tendón ——- grasa ——- hueso.
El hueso es el que genera mayor resistencia, por tanto genera máximas temperaturas, de ahí que las lesiones sean profundas y tardías.
Además la electricidad por sí sola puede lesionar órganos vitales como corazón y cerebro.
Complicaciones principales
• Paro cardíaco (FV) Efectos
• Parálisis respiratoria Mortales
• Síndrome del gran quemado eléctrico: se aprecian los puntos de entrada y salida de la corriente, donde se produce la transformación de la energía eléctrica en térmica, produciendo placas cutáneas de aspecto blanco marmoráceas, deprimidas, de bordes rojizos, bajo éstas aparecerán lesiones de mayor extensión.
Tratamiento
• Separar de la fuente eléctrica por medio de elementos no conductivos (madera, materiales plásticos o sintéticos, ropas secas, cinturón de cuero, etc.).
• Reanimación cardiopulmonar inmediata y desfibrilación.
• Administrar líquidos.
• Evaluación:
- Escala de Glasgow.
- Traumatismos asociados por caídas.
4.- QUEMADURAS POR RAYOS
Se producen en individuos que se encuentran en el campo o que están en contacto con objetos de
metal durante una tormenta.
La muerte ocurre por parada cardiorrespiratoria y las víctimas que sobreviven presentan lesiones traumáticas asociadas, con quemaduras que no son graves y que presentan aspecto puntiforme o en “helecho” con grados variables de daño tisular.
5.- QUEMADURAS POR RADIACIÓN
Sus efectos dependerán de la distancia del foco emisor, tiempo de exposición, superficie expuesta y existencia o no de protección.
Tratamiento
• Despojar al paciente de la ropa (guardarla y remitirla para descontaminación).
• Lavado enérgico de toda la superficie corporal.
• Administrar líquidos por vía venosa.
• Trasladar avisando del tipo de paciente.
• Descontaminación del personal que ha asistido a la víctima.














Recordar:
Dibujo esquemático de la piel normal. Note la característica de profundidad que da a la herida quemadura planos tridimensionales.
Las lesiones térmicas a este órgano producen virtualmente todos los fenómenos observados en el paciente luego de una quemadura. Estos eventos son continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su totalidad.
Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro:
1. Estrato córneo
2. Estrato Lúcido
3. Estrato Granuloso
4. Estrato espinoso
5. Estrato Germinativo
El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras.
Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama.
Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.
























Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:
Protección
Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc.
Inmunológicas
Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica.

Líquidos, Proteínas y Homeostasia de Electrólitos

Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos.
Termorregulación
Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos
Neurosensorial
Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente
Interacción Social
Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.)
Metabolismo
Producción de vitamina D
















Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas
Agentes Físicos
Agentes Químicos
Agentes Biológicos

1.- Sol y Rayos UV artificiales

2.- Flash, calor irradiado

3.- Líquidos calientes
(escaldaduras)

4.-Frío por descompresion brusca de gases a presión

5.- Frío por clima

6.- Cuerpos Sólidos
(incandescentes)

7.-Fuego directo
(Flama / llama)

9.- Radiaciones iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear

10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)

1.-Ácidos

2.-Álcalis

3.-Medicamentos
Urticantes
Queratinolíticos

4.- Hidrocarburos
(contacto)

5.- Otras sustancias
Cemento

1.- Resinas Vegetales

2.- Sustancia irritante
de origen animal

















Síndrome Posquemadura*
El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones tempranas (0-5 días) y manifestaciones tardías (más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de infección, nutrición y cierre temprano de la herida
Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días
SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño)
SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)

Características Comunes de la Herida Quemadura
Causas
Profundidad
Dolor
Aspectos
Líquidos Caliente
Exposición breve
Exposición larga
2° grado
2° y 3° grado

intenso
mínimo
húmedo, ampollas, rosado húmedo,
rojo oscuro
Llama [Flama]
flash
contacto directo

2° grado
3° grado

severo
mínimo
húmedo, ampollas, rosado, seco,
blanco cetrino
Químicos
ácidos

álcalis

2° grado conversión a
3° grado

severo

severo
marrón y correoso
blanco o
marrón claro
Electricidad
3° grado
mínimo
seco, blanco cetrino
o marrón y correos
Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio
Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ .Este primer vendaje, será removido en el centro hospitalario, y es cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.
Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectológicamente una quemadura menor no contaminada.
Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.
Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo.
Lavar la quemadura con agua jabonosa y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa.
A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días, mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan químicos fuertes.
Manejo en la Escena del Accidente
El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor.
Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena.
En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO).
Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorso-lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante.
Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.. Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los requerimientos de líquido i.v. , esto si se esta trabajando en una unidad de S.V.Avanzado.Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos, cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada.
Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO
COHb
% de Saturación
Síntomas y Signos
0-15
valores normales
15-20
cefalea, confusión mental, respiraciones cortas
20-40
desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad
40-60
Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones
> 60
muerte rápida








Escala de coma de Glasgow
Apertura de Ojos
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
Espontánea.......
4
Verbal..............
3
Al Dolor.........
2
Ninguna...........
1
Orientado...........
5
Confundido.......
4
Incoherente......
3
Incomprensible...
2
Ninguna...........
1
Obedece...............
6
Localiza Dolor....
5
Evitación.............
4
Flexión al Dolor....
3
Extensión al Dolor
2
Ninguna...............
1
Interpretación de la Escala de Glasgow
Vías de Accesos Intravenosos
COMA
Leve...........13 hasta 15 puntos Moderado....9 hasta 12 puntos Severo........8 puntos
< 8 puntos...Estado de coma

Definición de Coma:
No apertura Ocular
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente
1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada
2da Elección: Vena Central, área no quemada
3ra Elección: Vena Periférica, área quemada
Peor Elección: Vena Central. área quemada

Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protéjase de riesgos a su seguridad personal
Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química

Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos

Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes

Evaluar circulación periférica (pulsos)

Cubrir al paciente con sábana limpia y seca

Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s)
* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.



Intervenciones en soporte vital avanzado
**Primo non Nocere- "Primero no hacer daño" : Aforismo de Hipócrates**





























Resumen
El inicio precoz y adecuado de los cuidados iniciales en un paciente quemado, puede disminuir la morbimortalidad asociada al traumatismo térmico.
Este paciente, según la afectación, debe considerarse como traumatizado severo, y se debe tener en cuenta que puede haber lesiones orgánicas asociadas. La valoración inicial del quemado, debe ir orientada a detectar un potencial riesgo vital.
Los incendios, y sobre todo los que ocurren en espacios cerrados, tienen como principal causa de muerte la intoxicación por humos y gases.
La quemadura, suele ser un proceso evolutivo y por tanto lo primero es detener el proceso de la quemadura para evitar la extensión en superficie y profundidad. Para ello es prioritario retirar al paciente de la fuente térmica. Se debe retirar la ropa quemada, anillos, relojes, etc. Estos elementos, por un lado retienen el calor y por tanto siguen lesionando; y por otro lado, pueden producir isquemia al actuar como verdaderos torniquetes que comprimen las arterias subyacentes.
Las zonas quemadas deben ser lavadas con agua abundante para retirar los productos tóxicos, ayudar a detener el proceso de la quemadura y finalmente reducir el dolor. Este lavado favorece el enfriamiento, la hipotermia y con ello sus complicaciones como las arritmias malignas. El paciente quemado pierde mucho calor y fácilmente entra en hipotermia.
En el caso de lesiones por electricidad es preferible apagar la fuente que intentar utilizar elementos no conductores para separar al paciente. Esta operación siempre entraña un riesgo más alto que el tiempo perdido en desconectar la producción de energía.


Glosario de términos
Quemadura: lesión de la piel y tejidos adyacentes producidos por agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones.
SCQ: superficie corporal quemada.
Regla de los nueve: consiste en valorar las partes del cuerpo en nueve o múltiplos de nueve.
Ampolla: vejiga formada por la elevación de la epidermis.
Piel: órgano que recubre todo el cuerpo y representa el 15% del peso corporal.