REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
BÁSICA EN PEDIATRÍA
Objetivos del tema
1. Saber identificar cuando se produce una parada cardiorrespiratoria.
2. Poder realizar las maniobras de RCP básica siguiendo el ABC y las pautas específicas según la edad del niño.
3. Saber identificar un atragantamiento y poder realizar las maniobras para desobstruir la vía aérea.
Palabras clave
- Reanimación pediátrica
- Atragantamiento
12.1. CONCEPTOS GENERALES
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es definida como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
La PCR puede debutar como una parada respiratoria y posteriormente producirse la parada cardíaca (lo más frecuente en el niño), o bien, como una parada cardíaca inicial.
La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si un niño está en situación de Parada Cardiorrespiratoria (PCR) y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico.
La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible ya que se trata de conseguir una oxigenación de emergencia para la protección del SNC y otros órganos vitales.
Aquella reanimación en la que se utilizan dispositivos de barrera o en la que la ventilación se realiza con bolsa autoinflable y mascarilla facial, se denomina RCP básica optimizada o instrumentalizada.
Causas de la PCR en pediatría
Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categorías:
• Las que afectan a niños sanos: el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y los accidentes
en los mayores de un año. Ambas constituyen la primera causa de muerte en sus respectivas franjas de edad.
• Las que afectan a niños con enfermedades respiratorias y circulatorias
Indicaciones y contraindicaciones de la RCP
La RCP consiste en un conjunto de pautas estandarizadas que tienen como objetivo inicial sustituir y después reinstaurar la ventilación y la circulación espontánea.
La RCP estará indicada siempre que exista parada respiratoria y/o cardíaca, excepto en las siguientes situaciones:
• Que existan signos claros de muerte biológica.
• Que tenga lugar en el curso de una enfermedad incurable.
En situaciones poco claras se debe conceder al niño el beneficio de la duda e iniciar siempre la RCP.
Suspensión de la RCP
Se suspenderá en las siguientes situaciones:
• Cuando se hayan conseguido los objetivos de la misma, es decir, el restablecimiento de la ventilación y circulación efectiva.
• Cuando llega un equipo sanitario que se hace cargo de la situación.
• Cuando los reanimadores se encuentran extenuados y no haya expectativas de ayuda.
12.2. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA
Comprende las diversas maniobras que deben realizarse de forma secuencial, siguiendo bien el orden de los pasos, ya que un error en la secuencia puede llevar al fracaso de la reanimación. No se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que el anterior esté correctamente realizado.
1. Conseguir la seguridad del reanimador y del niño
Sólo se movilizará al niño si se encuentra en un lugar peligroso (para el accidentado y/o el reanimador) o si no es adecuado en caso de precisar RCP.
2. Comprobar inconsciencia
Se estimulará al paciente pediátrico en busca de respuesta. Para ello, se estimulará más cuidadosamente que al adulto, mediante estímulos táctiles (pellizcos, pequeñas sacudidas,...) y hablándole en voz alta.
En caso de evidencia o sospecha de traumatismo de cuello, hay que evitar que cabeza y cuello se muevan durante la estimulación.
Si el niño responde: se dejará en la posición en que se encuentre si ésta es segura, se pedirá ayuda y se controlará su situación de forma periódica.
Si el niño no responde: gritar pidiendo ayuda y pasar al siguiente paso.
3. Apertura de la vía aérea
Un niño inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la vía aérea. La apertura de dicha vía puede conseguirse mediante las siguientes maniobras.
• MANIOBRA FRENTE-MENTÓN
Se realizará una extensión del cuello moderada en niños pequeños y neutra en lactantes. Para realizarla se coloca una mano sobre la frente y la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentón, realizando un levantamiento del mismo. Hay que evitar cerrar la boca o presionar los tejidos blandos del cuello, pues se podría producir obstrucción de la vía aérea, sobre todo en lactantes.
• TRACCIÓN DE LA MANDÍBULA
Se efectuará en caso de traumatismo craneal en que la maniobra frente-mentón está contraindicada.
Debe mantenerse inmovilizada la columna cervical con alineación de cabeza y cuello. Efectuar tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante, introduciendo el pulgar en la boca y tirando de la mandíbula con la mano.
4. Abierta la vía aérea, comprobar si el niño respira
Observaremos si el paciente moviliza el tórax y aproximaremos el oído y la mejilla a la boca-nariz del niño para tratar de escuchar sonidos respiratorios y percibir su respiración; hay que ver, oír y sentir durante un tiempo de 10 segundos antes de decidir que no existe respiración.
• Si el niño respira: ponerlo en posición de seguridad y vigilar la respiración.
• Si el niño no respira: comprobaremos de nuevo la correcta apertura de la vía aérea. A continuación daremos 5 ventilaciones de rescate comprobando al mismo tiempo si el tórax se eleva
o no (esto nos indicará si la vía aérea está obstruida o no). En caso negativo comenzaremos con el protocolo de desobstrucción de la vía aérea que veremos más adelante.
5. Ventilación
Si existe apnea se procederá a ventilar con aire espirado:
- Ventilación boca a boca-nariz en RN y lactantes.
- Ventilación boca a boca en los niños.
Mientras efectuamos la ventilación es muy importante mantener una adecuada apertura de la vía aérea.
• VOLUMEN Y PRESIÓN DE INSUFLACIÓN
Para una adecuada ventilación debemos adaptarnos a cada niño. Los volúmenes con los que ventilamos serán variables según la edad.
El reanimador observará la movilización del tórax, intentando suministrar suficiente volumen para que se movilice, pero es muy importante, igualmente, evitar excesiva movilización por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar o distensión gástrica. Para minimizar la distensión gástrica se debe optimizar la alineación de la vía aérea y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas.
En los niños se soplará suavemente y en los lactantes sólo a bocanadas.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA
Inicialmente se realizarán 5 insuflaciones lentas (de 1 a 1,5 seg.), con una pausa entre ellas. El reanimador debe “coger aire” entre cada insuflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado.
Se efectuarán 20 insuflaciones por minuto cuando se comprueba que el paciente está en parada respiratoria pero tiene latido cardíaco.
6. Comprobar signos de circulación
Una vez efectuada la apertura de la vía aérea e iniciada la ventilación (5 ventilaciones de rescate), se comprobará la existencia de signos de circulación (pulso arterial central, respiraciones, tos o movimientos) durante 10 segundos como máximo.
Pulso braquial en lactantes
Con el brazo del niño separado del tórax y en rotación externa, se intentará palpar el pulso braquial
poniendo los dedos en forma de pinza en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro. El pulso femoral es una alternativa en esta edad.
Pulso carotídeo en niños
Para palparlo colocaremos los dedos sobre “la nuez” y los desplazaremos unos centímetros transversalmente.
• Si se palpa pulso: continuar ventilando a una frecuencia de 20 veces por minuto, hasta que el niño respire por sí mismo con eficacia.
• Si no se palpa pulso o si la frecuencia en lactantes es inferior a 60 por minuto, se debe efectuar masaje cardíaco coordinado con la ventilación.
7. Masaje cardíaco
Colocar al niño sobre un plano duro. Es importante que mientras se realiza el masaje cardíaco se mantenga la mano en la frente para evitar que la cabeza se mueva y evitar tener que recolocarla para efectuar la ventilación.
Masaje cardíaco en el recién nacido
Técnica de los pulgares: se colocan ambas manos abrazando el tórax con los dos pulgares colocados en el tercio medio del esternón, justo por debajo de la línea intermamilar. No puede ser utilizada si el niño es grande o si las manos del reanimador son pequeñas.
Masaje cardíaco en el lactante
Técnica de los dos dedos: se aplica la compresión de los dedos medio y anular sobre el esternón, un dedo por debajo de la línea intermamilar. La otra mano puede usarse para soportar la espalda del niño si hiciera falta trasladarlo.
Masaje cardíaco en niños pequeños (hasta 8 años)
Para localizar el punto de masaje seguiremos el reborde costal hasta el punto donde se unen ambos costados (la zona media del pecho). El punto de masaje estará dos dedos por encima de este extremo del esternón. Se efectuará compresión esternal con el talón de una mano en el punto de masaje. El brazo se colocará en posición vertical sobre el tórax del niño iniciando las compresiones sin doblar el brazo.
Masaje cardíaco en niños mayores (mayor de 8 años)
Teniendo en cuenta la fuerza del reanimador y el tamaño del niño, puede ser necesario utilizar las dos manos para realizar el masaje cardíaco. Se realizará como en el adulto.
En todos los casos anteriores, el esternón se deprimirá 1/3 de la profundidad del tórax. La compresión debe durar el 50% del ciclo, dejando que el tórax vuelva a su posición normal. La frecuencia de masaje cardíaco será aproximadamente de 100 veces por minuto. La relación masaje-ventilación para lactantes y niños pequeños es de 5/1 (haya 1 ó 2 reanimadores); para niños es 15/2. Si las manos se mueven del punto de masaje hay que volver a localizarlo siguiendo las indicaciones anteriormente dadas.
8. Solicitar ayuda al sistema de emergencias
Tras realizar RCP durante 1 minuto se solicitará ayuda al sistema de emergencia médica, abandonando momentáneamente la RCP si estamos solos. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP hasta que llegue alguien o sea imposible continuar por agotamiento del reanimador.
Si se trata de un lactante pequeño no hay necesidad de interrumpir la RCP en ningún momento para solicitar ayuda, ya que puede realizarse el transporte y la RCP simultáneamente, apoyando al lactante sobre el antebrazo, dar masaje cardíaco con la otra mano y efectuar ventilación boca a boca-nariz.
9. Control de la eficacia de la RCP
La eficacia global de la RCP se valorará cada 2 minutos, suspendiendo la RCP durante unos segundos para comprobar el pulso y la respiración espontánea.
RCP INSTRUMENTALIZADA
Para mejorar la calidad de la RCP se pueden utilizar ciertos dispositivos sencillos que ayudan a aumentar la eficacia de los distintos pasos de la reanimación. Es lo que se ha venido llamando en los últimos tiempos, la RCP instrumentalizada.
Para ello se utilizarán los siguientes dispositivos.
1. Permeabilidad de la vía aérea: cánulas orofaríngeas o cánulas de guedel
Se trata de un tubo de forma anatómica adecuada que, introducido en la boca del paciente mantiene el desplazamiento de la lengua hacia delante, con lo que se puede abandonar la tracción del mentón.
Se debe elegir el tamaño adecuado ya que si la cánula es muy grande puede obstruir la vía aérea, y si es muy corta no realizará su función. Para medirla se coloca al lado de la cara del niño y se escogerá la que sea de la longitud igual a la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la mandíbula.
Para introducirla en niños se procederá como en los adultos, es decir se empieza introduciendo la cánula con la concavidad hacia arriba y una vez que la punta llega al paladar blando se gira 180 grados y se desliza por detrás de la lengua. En los lactantes, se introducirá con la concavidad hacia abajo, ayudándose de un depresor para sujetar la lengua.
2. Ventilación: bolsa autoinflable y mascarilla de ventilación
Se trata de una bolsa autoinflable, tipo Ambú, que puede conectarse a una mascarilla de ventilación así como a una fuente de oxígeno. Con ello tratamos de aumentar la oxigenación del paciente ya que la concentración de oxígeno con este método puede llegar al 50%. Si además interponemos un reservorio, podremos obtener concentraciones próximas al 100%.
La bolsa puede ser de varios tamaños. Se utilizará el tamaño infantil para niños hasta los dos años aproximadamente y la de adultos para los demás.
La mascarilla de ventilación puede ser de distintas formas y tamaños, debiendo elegir la adecuada para cada niño. En los lactantes pequeños se utilizarán mascarillas redondas mientras que en los demás se utilizarán triangulares. La mascarilla adecuada será aquella que englobe bien la boca y la nariz del niño sin sobresalir de su mentón ni comprimir sus ojos. Para ventilar debemos sellar bien la mascarilla en la cara del niño con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, mientras que con los otros tres dedos mantenemos la posición adecuada de la cabeza.
3. Oxígeno
Toda RCP debería llevarse a cabo con una fuente de oxígeno, al más alto flujo posible, conectada a la bolsa resucitadora.
12.3. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO
Cualquier objeto (sólido o líquido) que entre en la vía aérea va a intentar ser expulsado por el organismo a través de la tos. En ocasiones, este “cuerpo extraño” (trozos de comida, globos, frutos secos o juguetes) va a provocar la obstrucción de la vía aérea que, si no se resuelve, conducirá a una PCR. Si existe certeza o fuerte sospecha de que la vía aérea está obstruida se procederá de la siguiente manera:
1) Si el niño respira espontáneamente se le estimulará para que tosa (niño) o llore (lactante).
2) Si no respira efectivamente, la tos es débil o pierde consciencia, se realizarán las maniobras de desobstrucción tal como se indican a continuación.
12.3.1. Maniobras de desobstrucción en lactantes
1º Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño, siempre y cuando sea visible y no exista riesgo de introducirlo más en la vía aérea. Utilizando un dedo a modo de gancho se retirará el objeto.
2º Abrir la vía aérea y comprobar si respira espontáneamente:
- si el niño respira: colocarlo en posición de seguridad y vigilar la respiración.
- si el niño no respira espontáneamente pasar al siguiente punto.
3º Dar 5 insuflaciones de rescate observando el tórax.
- si se moviliza el tórax se continuará con la ventilación.
- si no se moviliza el tórax pasamos al punto 4º.
4º Dar 5 golpes en la espalda: con el lactante en decúbito prono, apoyado sobre el antebrazo, sujetándolo por la mandíbula, con los dedos pulgar e índice, manteniendo la cabeza ligeramente extendida, procurando que esté en posición más baja que el tronco. Los golpes serán dados con el talón de la mano en la zona interescapular.
Protocolo de actuación en obstrucción por cuerpo extraño en lactantes
5º Dar 5 compresiones en el tórax: colocar al niño en decúbito supino sobre el otro antebrazo de manera que la cabeza quede más baja que el tronco. Realizar 5 compresiones torácicas de la misma forma y en el mismo lugar que el masaje cardíaco pero más fuertes, más lentas y en dirección a la cabeza.
6º Examinar la boca y extraer cualquier cuerpo extraño visible y accesible.
7º Abrir la vía aérea y observar si respira espontáneamente.
8º Si no respira, realizar 5 insuflaciones.
9º Si la vía aérea permanece obstruida (no se eleva el tórax), repetir toda la secuencia hasta que se consiga
que entre aire.
12.3.2. Maniobras de desobstrucción en niños
En los niños se sustituyen las compresiones torácicas por compresiones abdominales (maniobra de Heimlich). Puede realizarse con el paciente de pie (si está consciente) o en decúbito supino (si está inconsciente).
Si el niño está consciente, estimularlo para que tosa. Si la tos no es efectiva, el reanimador sujetará al paciente por detrás, rodeando su cintura con ambas brazos. Sitúa un puño en la boca del estómago del paciente, lejos del reborde costal; con la otra mano se agarra el puño y se efectúan 5 compresiones hacia arriba y atrás.
Si el niño está inconsciente:
1º Examinar la boca y ver si existe un cuerpo extraño, retirándolo si es posible.
2º Abrir la vía aérea y comprobar si respira espontáneamente.
3º Si no tienen respiraciones espontáneas, realizar 5 insuflaciones.
4º Si no se consigue ventilar, dar 5 compresiones abdominales.
Tras colocar al niño en decúbito supino, el reanimador se situará a horcajadas sobre sus caderas o a su lado. Girar la cabeza de la víctima hacia un lado. Colocar el talón de la mano en su abdomen en la línea media, entre el ombligo y el apéndice xifoides. Poner la otra mano sobre el dorso de la primera y comprimir el abdomen 5 veces hacia el suelo y el tórax del paciente.
5º Revisar de nuevo la boca y ver si existe un cuerpo extraño, retirándolo si es posible.
6º Abrir la vía aérea y observar si respira espontáneamente.
7º Si no respira, realizar 5 insuflaciones.
8º Si la vía aérea permanece obstruida, repetir toda la secuencia hasta que se solucione la obstrucción.
9º Se considerará que la obstrucción se ha solucionado cuando conseguimos que entre aire con
nuestras ventilaciones o el niño inicia respiraciones espontáneas.
Insistir en:
El primer paso para mejorar el pronóstico de la parada cardiorespiratoria (PCR) es prevenir, reconociendo los pacientes que tienen riesgo de sufrir una PCR, para ello valoraremos los siguientes signos:
Valoración respiratoria:
Aumento de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio
Bradipnea, respiración en boqueadas y apnea
Disminución de los sonidos respiratorios (entrada de aire)
Cianosis
Alteración de la conciencia e hipotonia
2.- Valoración hemodinámica:
Frecuencia cardiaca:
Taquicardia:
> 180 lpm en niños menores de 5 años
> 150 lpm en niños mayores de 5 años
Bradicardia:
< 85 lpm en niños menores de 6 meses
< 80 lpm en niños
< 50 en adolescentes
Hipotensión tensión arterial sistólica
< 70 en lactantes menores de un año
< 70 + 2 x (edad en años) mayores de un año.
Pulsos débiles
Ritmos anormales
Disminución de la perfusión periférica
Piel: relleno capilar mayor de 2 segundos
Palidez-cianosis
Alteración de la conciencia
Flujo urinario menor de un 1 ml/kg/hora
El reconocimiento de la parada cardiorespiratoria se realiza comprobando la ausencia de pulso braquial en los lactantes y mediante barrido de la región carotídea en los niños mayores y la ausencia de respiración espontánea acercando el oído a la boca.
OPTIMIZACIÓN DE LA RCP BÁSICA
1.- Mantener la posición de apertura de la vía aérea
La apertura de la vía aérea se realiza mediante dos maniobras:
Frente-mentón: se sujeta la frente y con los dedos de la mano contraria se tracciona hacia delante y arriba sin cerrar la boca, en lactantes se debe colocar un rodillo debajo para evitar que el occipucio prominente provoque una hiperextensión, en los lactantes el cuello debe estar en posición neutra.
Triple maniobra: es la indicada en los traumatismos craneoencefálicos o sospecha de traumatismo de columna vertebral. Se sujeta la cabeza haciendo eje con la columna en posición neutra y con los dedos situados a nivel mandibular se abre la boca.
2.- Introducción de la cánula orofaríngea (tipo Guedel)
Sólo se debe colocar en pacientes inconscientes, puede inducir el vómito. En lactantes se introduce con la convexidad hacia arriba ayudado por un depresor. En los niños mayores con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llega al paladar blando en ese momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua.
El tamaño adecuado del Guedel es el que coincide con la distancia de la comisura labial al ángulo mandibular.
Prematuro: 00
RN-6 meses: 0
6 meses- 1 año: 1
2 años: 2
2-5 años: 3
5-8 años: 4
Mayores 8 años: 5
3.- Aspirar secreciones
Se debe disponer de una sonda adecuada para cada edad y la aspiración no debe ser superior a 80-120 mm Hg.
4.- Ventilación con resucitador manual
Consta de:
Bolsa autoinflable con válvula de escape para evitar la reinspiración del aire espirado y aplicar presiones elevadas en la vía aérea. Hay tres modelos con capacidades de 250, 500 y 1500/2000 ml.
Reservorio posterior que permite, conectándolo a 15 lpm de flujo de oxígeno ventilar con una Fi O2 casi del 100%.
Se acopla a una mascarilla facial. El tamaño adecuado debe ser el que se acople desde el puente nasal hasta la hendidura de la barbilla. Hay un modelo redondo y otro triangular. La redonda se debe utilizar en niños menores de un año. Por encima de esta edad se utilizará la triangular. Se acopla aplicando el 4º y 5º dedo detrás del ángulo mandibular, el 3º soporta la región mandibular y el primero y segundo la zona nasal y mentoniana de la mascarilla.
La presión que se debe generar es la suficiente con la que objetivemos movimiento del tórax. La frecuencia es de 30 a 40 en recién nacidos, de 20 a 25 en lactantes y entre 15 y 20 en niños.
5.- Soporte circulatorio
Una vez que se ha conseguido el soporte ventilatorio, se comprueba la ausencia de pulso, otra vez, y se inicia el masaje cardiaco, con el niño situado sobre una superficie dura. En los niños, no está indicado el cardiocompresor mecánico, no aporta ventajas y tiene complicaciones. El punto sobre el que se ejerce la presión en niños menores de dos años es en el punto medio de la línea intermamilar, colocando 3 dedos y levantando el superior, se ejerce la presión con los dos restantes, se debe hundir el esternón 1-2 cm. En el niño mayor se sitúa dos dedos por encima del extremo distal del esternón, se apoya el talón de la mano y la otra mano encima, hay que conseguir una depresión entre 3 y 4 c.m. No debe ser una compresión instantánea, debe durar la mitad del tiempo. En niños se realiza preferentemente sincronizada, con relación 5:1. La FC del neonato es 120 lpm, del lactante 100 lpm, del niño mayor 80.
Apoyo al Rcp avanzada a modo de información, pero la decisión siempre será del medico que asiste la emergencia
RCP AVANZADA
1.- Optimización de la apertura de la vía aérea
Consiste en la intubación traqueal que al tratarse de una situación de emergencia se realizará orotraqueal y con fiador. La vía aérea del lactante está en una situación más alta, más anterior, la laringe es más estrecha, más corta y la epiglotis es más larga con un ángulo más agudo con la vía aerea . Por ello en los neonatos y lactantes pequeños, la intubación se debe realizar con pala recta que permite "calzar" la epiglotis.
Antes de la intubación hay que preparar:
Sonda gruesa.
Sonda adecuada para el tubo endotraqueal.
Bolsa autoinflable y mascarilla
Tubo endotraqueal apropiado para la edad del niño y otro inmediatamente inferior de calibre. Se corresponde el calibre, aproximadamente con el dedo meñique del niño. Se utiliza la siguiente fórmula: Nº tubo = 4 + edad en años/4
Fiador Esparadrapo
La técnica es la siguiente:
Posición alineada del paciente con la cabeza en posición neutra en lactantes y ligeramente extendida en niños mayores.
Apertura de la boca con los dedos, se introduce el laringoscopio con la mano izquierda por la comisura labial derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda.
Se avanza hasta la vallécula en niños o hasta calzar la epiglotis en recién nacidos y lactantes.
Se tracciona verticalmente del mango del laringo y se deprime la traquea con el dedo meñique o el ayudante.
Se introduce el tubo endotraqueal hasta 2 cm de haber pasado las cuerdas vocales.
Se comprueba con dos insuflaciones que se mueve el tórax.
Las maniobras de reanimación no se deben interrumpir más de 30 segundos con cada intento de intubación.
Material/edad
RN-6 meses
6 meses-1 año
2-5 años
5-8 años
Más de 8 años
Laringoscopio
Pala recta 0
Recta o curva 1
Curva 2
Curva 2-3
Curva 2-3
Pinzas Magill
Pequeña
Pequeña
Mediana
Grande
Grande
Tubo Nº
3-3.5
4-4.5
4.5-5
5.5-6
Regla edad
Vía de infusión
Vía venosa periférica: es la primera vía a intentar canalizar. En la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie, cuero cabelludo se puede canalizar con una cánula corta y gruesa que permite una buena perfusión de líquidos y drogas. Sin embargo muchas veces en situaciones de shock es difícil de canalizar y se puede extravasar con las medidas de reanimación.
Vía intraósea: es una vía alternativa cuando no se ha conseguido en 90 segundos una vía venosa. Permite infundir líquidos y medicación, sin embargo, se mueve y es temporal en lo que se consigue otra. Se coloca con agujas especiales 18 y 16 G, dos centrímetros por dentro y debajo de la cresta tibial anterior en niños menores de 6 años y en los niños mayores de esta edad 1-2 cm por encima del maleolo interno.
Vía venosa central: es de elección la vena femoral porque no interfiere con las maniobras de reanimación. Puede intentarse subclavia y yugular pero tiene riesgo de neumotorax e interfiere con las maniobras de reanimación.
Vía intratraqueal: permite la administración de fármacos pero no de líquidos, hay que inyectarla distal en el árbol bronquial y diluida. La dosis de adrenalina debe ser 10 veces la intravenosa.
Venotomia, normalmente no es una alternativa válida en situaciones de emergencia.
Vía intracardíaca: acceso subxifoideo, sólo se usa cuando no se ha conseguido ninguna de las mencionadas anteriormente.
Fármacos
Esenciales en la RCP: Ponen en marcha la actividad cardiaca. La adrenalína es la droga básica al igual que en los adultos. El bicarbonato sódico, cloruro cálcico y atropina se emplean en indicaciones muy concretas.
Antiarritmicos, tienen una papel secundario en la RCP pediátrica.
Utilizados en la estabilización hemodinámica. Se utilizan tras conseguir ritmo cardíaco.
Los más utilizados son isoproterenol, dopamina, dobutamina y adrenalina.
RCP niño con trauma / sospecha trauma
En estos casos, lo primero que se debe realizar es abrir la vía aérea manteniendo la estabilidad de la columna cervical. (tracción de la mandíbula)
Luego hay que evaluar los signos de circulación (color, movimientos, respiración y temperatura) y controlar las hemorragias mediante presión directa de la o las heridas.
Repasemos rápidamente:
Si responde, hay que colocarlo en posición de recuperación, es decir, sobre el costado izquierdo.Si no responde a estímulos:
a) Abrir la vía aérea (inclinación de la cabeza - elevación del mentón) (Fig 1)
b) Evaluar si está respirando
(escuchar, sentir y ver) (Fig 2)
Si no ventila, administrar dos ventilaciones rápidas de 1 segundo de duración (boca a boca, boca a nariz - boca), utilizando dispositivo de barrera (mascarilla que protege al reanimador de posibles infecciones). (Fig. 3)
c) Evaluar pulso braquial
En menores de un año, el pulso se debe buscar en la cara interna del brazo. En niños más grandes se puede buscar en la arteria carótida de la misma forma que en el adulto (Fig. 4)
Si no hay pulso, se deben iniciar compresiones torácicas, presionando con ambas manos enérgicamente hasta deprimir el pecho en forma significativa (tercio inferior esternón), dejando que el tórax recupere la expansión inicial.
En el caso de los lactantes, deben utilizarse ambas manos de manera de rodear el tórax del menor. Luego, hacer presión con los pulgares en el tercio inferior del esternón. (Fig. 5)
Frecuencia aproximada de compresiones: 100 veces por minuto.Frecuencia aproximada de ventilaciones: 20 veces por minuto.Relación compresión/ventilación: 30:2
Mantener reanimación cardiopulmonar por dos minutos o cinco ciclos sin interrupciones. El estado del paciente se puede chequear recién después de dos minutos de ventilación
BÁSICA EN PEDIATRÍA
Objetivos del tema
1. Saber identificar cuando se produce una parada cardiorrespiratoria.
2. Poder realizar las maniobras de RCP básica siguiendo el ABC y las pautas específicas según la edad del niño.
3. Saber identificar un atragantamiento y poder realizar las maniobras para desobstruir la vía aérea.
Palabras clave
- Reanimación pediátrica
- Atragantamiento
12.1. CONCEPTOS GENERALES
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es definida como la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del corazón y de la respiración espontánea.
La PCR puede debutar como una parada respiratoria y posteriormente producirse la parada cardíaca (lo más frecuente en el niño), o bien, como una parada cardíaca inicial.
La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si un niño está en situación de Parada Cardiorrespiratoria (PCR) y realizar una sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, sin ningún equipamiento específico.
La RCP básica hay que iniciarla lo antes posible ya que se trata de conseguir una oxigenación de emergencia para la protección del SNC y otros órganos vitales.
Aquella reanimación en la que se utilizan dispositivos de barrera o en la que la ventilación se realiza con bolsa autoinflable y mascarilla facial, se denomina RCP básica optimizada o instrumentalizada.
Causas de la PCR en pediatría
Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categorías:
• Las que afectan a niños sanos: el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y los accidentes
en los mayores de un año. Ambas constituyen la primera causa de muerte en sus respectivas franjas de edad.
• Las que afectan a niños con enfermedades respiratorias y circulatorias
Indicaciones y contraindicaciones de la RCP
La RCP consiste en un conjunto de pautas estandarizadas que tienen como objetivo inicial sustituir y después reinstaurar la ventilación y la circulación espontánea.
La RCP estará indicada siempre que exista parada respiratoria y/o cardíaca, excepto en las siguientes situaciones:
• Que existan signos claros de muerte biológica.
• Que tenga lugar en el curso de una enfermedad incurable.
En situaciones poco claras se debe conceder al niño el beneficio de la duda e iniciar siempre la RCP.
Suspensión de la RCP
Se suspenderá en las siguientes situaciones:
• Cuando se hayan conseguido los objetivos de la misma, es decir, el restablecimiento de la ventilación y circulación efectiva.
• Cuando llega un equipo sanitario que se hace cargo de la situación.
• Cuando los reanimadores se encuentran extenuados y no haya expectativas de ayuda.
12.2. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA
Comprende las diversas maniobras que deben realizarse de forma secuencial, siguiendo bien el orden de los pasos, ya que un error en la secuencia puede llevar al fracaso de la reanimación. No se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que el anterior esté correctamente realizado.
1. Conseguir la seguridad del reanimador y del niño
Sólo se movilizará al niño si se encuentra en un lugar peligroso (para el accidentado y/o el reanimador) o si no es adecuado en caso de precisar RCP.
2. Comprobar inconsciencia
Se estimulará al paciente pediátrico en busca de respuesta. Para ello, se estimulará más cuidadosamente que al adulto, mediante estímulos táctiles (pellizcos, pequeñas sacudidas,...) y hablándole en voz alta.
En caso de evidencia o sospecha de traumatismo de cuello, hay que evitar que cabeza y cuello se muevan durante la estimulación.
Si el niño responde: se dejará en la posición en que se encuentre si ésta es segura, se pedirá ayuda y se controlará su situación de forma periódica.
Si el niño no responde: gritar pidiendo ayuda y pasar al siguiente paso.
3. Apertura de la vía aérea
Un niño inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la vía aérea. La apertura de dicha vía puede conseguirse mediante las siguientes maniobras.
• MANIOBRA FRENTE-MENTÓN
Se realizará una extensión del cuello moderada en niños pequeños y neutra en lactantes. Para realizarla se coloca una mano sobre la frente y la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentón, realizando un levantamiento del mismo. Hay que evitar cerrar la boca o presionar los tejidos blandos del cuello, pues se podría producir obstrucción de la vía aérea, sobre todo en lactantes.
• TRACCIÓN DE LA MANDÍBULA
Se efectuará en caso de traumatismo craneal en que la maniobra frente-mentón está contraindicada.
Debe mantenerse inmovilizada la columna cervical con alineación de cabeza y cuello. Efectuar tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante, introduciendo el pulgar en la boca y tirando de la mandíbula con la mano.
4. Abierta la vía aérea, comprobar si el niño respira
Observaremos si el paciente moviliza el tórax y aproximaremos el oído y la mejilla a la boca-nariz del niño para tratar de escuchar sonidos respiratorios y percibir su respiración; hay que ver, oír y sentir durante un tiempo de 10 segundos antes de decidir que no existe respiración.
• Si el niño respira: ponerlo en posición de seguridad y vigilar la respiración.
• Si el niño no respira: comprobaremos de nuevo la correcta apertura de la vía aérea. A continuación daremos 5 ventilaciones de rescate comprobando al mismo tiempo si el tórax se eleva
o no (esto nos indicará si la vía aérea está obstruida o no). En caso negativo comenzaremos con el protocolo de desobstrucción de la vía aérea que veremos más adelante.
5. Ventilación
Si existe apnea se procederá a ventilar con aire espirado:
- Ventilación boca a boca-nariz en RN y lactantes.
- Ventilación boca a boca en los niños.
Mientras efectuamos la ventilación es muy importante mantener una adecuada apertura de la vía aérea.
• VOLUMEN Y PRESIÓN DE INSUFLACIÓN
Para una adecuada ventilación debemos adaptarnos a cada niño. Los volúmenes con los que ventilamos serán variables según la edad.
El reanimador observará la movilización del tórax, intentando suministrar suficiente volumen para que se movilice, pero es muy importante, igualmente, evitar excesiva movilización por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar o distensión gástrica. Para minimizar la distensión gástrica se debe optimizar la alineación de la vía aérea y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas.
En los niños se soplará suavemente y en los lactantes sólo a bocanadas.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA
Inicialmente se realizarán 5 insuflaciones lentas (de 1 a 1,5 seg.), con una pausa entre ellas. El reanimador debe “coger aire” entre cada insuflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado.
Se efectuarán 20 insuflaciones por minuto cuando se comprueba que el paciente está en parada respiratoria pero tiene latido cardíaco.
6. Comprobar signos de circulación
Una vez efectuada la apertura de la vía aérea e iniciada la ventilación (5 ventilaciones de rescate), se comprobará la existencia de signos de circulación (pulso arterial central, respiraciones, tos o movimientos) durante 10 segundos como máximo.
Pulso braquial en lactantes
Con el brazo del niño separado del tórax y en rotación externa, se intentará palpar el pulso braquial
poniendo los dedos en forma de pinza en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro. El pulso femoral es una alternativa en esta edad.
Pulso carotídeo en niños
Para palparlo colocaremos los dedos sobre “la nuez” y los desplazaremos unos centímetros transversalmente.
• Si se palpa pulso: continuar ventilando a una frecuencia de 20 veces por minuto, hasta que el niño respire por sí mismo con eficacia.
• Si no se palpa pulso o si la frecuencia en lactantes es inferior a 60 por minuto, se debe efectuar masaje cardíaco coordinado con la ventilación.
7. Masaje cardíaco
Colocar al niño sobre un plano duro. Es importante que mientras se realiza el masaje cardíaco se mantenga la mano en la frente para evitar que la cabeza se mueva y evitar tener que recolocarla para efectuar la ventilación.
Masaje cardíaco en el recién nacido
Técnica de los pulgares: se colocan ambas manos abrazando el tórax con los dos pulgares colocados en el tercio medio del esternón, justo por debajo de la línea intermamilar. No puede ser utilizada si el niño es grande o si las manos del reanimador son pequeñas.
Masaje cardíaco en el lactante
Técnica de los dos dedos: se aplica la compresión de los dedos medio y anular sobre el esternón, un dedo por debajo de la línea intermamilar. La otra mano puede usarse para soportar la espalda del niño si hiciera falta trasladarlo.
Masaje cardíaco en niños pequeños (hasta 8 años)
Para localizar el punto de masaje seguiremos el reborde costal hasta el punto donde se unen ambos costados (la zona media del pecho). El punto de masaje estará dos dedos por encima de este extremo del esternón. Se efectuará compresión esternal con el talón de una mano en el punto de masaje. El brazo se colocará en posición vertical sobre el tórax del niño iniciando las compresiones sin doblar el brazo.
Masaje cardíaco en niños mayores (mayor de 8 años)
Teniendo en cuenta la fuerza del reanimador y el tamaño del niño, puede ser necesario utilizar las dos manos para realizar el masaje cardíaco. Se realizará como en el adulto.
En todos los casos anteriores, el esternón se deprimirá 1/3 de la profundidad del tórax. La compresión debe durar el 50% del ciclo, dejando que el tórax vuelva a su posición normal. La frecuencia de masaje cardíaco será aproximadamente de 100 veces por minuto. La relación masaje-ventilación para lactantes y niños pequeños es de 5/1 (haya 1 ó 2 reanimadores); para niños es 15/2. Si las manos se mueven del punto de masaje hay que volver a localizarlo siguiendo las indicaciones anteriormente dadas.
8. Solicitar ayuda al sistema de emergencias
Tras realizar RCP durante 1 minuto se solicitará ayuda al sistema de emergencia médica, abandonando momentáneamente la RCP si estamos solos. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir ininterrumpidamente la RCP hasta que llegue alguien o sea imposible continuar por agotamiento del reanimador.
Si se trata de un lactante pequeño no hay necesidad de interrumpir la RCP en ningún momento para solicitar ayuda, ya que puede realizarse el transporte y la RCP simultáneamente, apoyando al lactante sobre el antebrazo, dar masaje cardíaco con la otra mano y efectuar ventilación boca a boca-nariz.
9. Control de la eficacia de la RCP
La eficacia global de la RCP se valorará cada 2 minutos, suspendiendo la RCP durante unos segundos para comprobar el pulso y la respiración espontánea.
RCP INSTRUMENTALIZADA
Para mejorar la calidad de la RCP se pueden utilizar ciertos dispositivos sencillos que ayudan a aumentar la eficacia de los distintos pasos de la reanimación. Es lo que se ha venido llamando en los últimos tiempos, la RCP instrumentalizada.
Para ello se utilizarán los siguientes dispositivos.
1. Permeabilidad de la vía aérea: cánulas orofaríngeas o cánulas de guedel
Se trata de un tubo de forma anatómica adecuada que, introducido en la boca del paciente mantiene el desplazamiento de la lengua hacia delante, con lo que se puede abandonar la tracción del mentón.
Se debe elegir el tamaño adecuado ya que si la cánula es muy grande puede obstruir la vía aérea, y si es muy corta no realizará su función. Para medirla se coloca al lado de la cara del niño y se escogerá la que sea de la longitud igual a la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la mandíbula.
Para introducirla en niños se procederá como en los adultos, es decir se empieza introduciendo la cánula con la concavidad hacia arriba y una vez que la punta llega al paladar blando se gira 180 grados y se desliza por detrás de la lengua. En los lactantes, se introducirá con la concavidad hacia abajo, ayudándose de un depresor para sujetar la lengua.
2. Ventilación: bolsa autoinflable y mascarilla de ventilación
Se trata de una bolsa autoinflable, tipo Ambú, que puede conectarse a una mascarilla de ventilación así como a una fuente de oxígeno. Con ello tratamos de aumentar la oxigenación del paciente ya que la concentración de oxígeno con este método puede llegar al 50%. Si además interponemos un reservorio, podremos obtener concentraciones próximas al 100%.
La bolsa puede ser de varios tamaños. Se utilizará el tamaño infantil para niños hasta los dos años aproximadamente y la de adultos para los demás.
La mascarilla de ventilación puede ser de distintas formas y tamaños, debiendo elegir la adecuada para cada niño. En los lactantes pequeños se utilizarán mascarillas redondas mientras que en los demás se utilizarán triangulares. La mascarilla adecuada será aquella que englobe bien la boca y la nariz del niño sin sobresalir de su mentón ni comprimir sus ojos. Para ventilar debemos sellar bien la mascarilla en la cara del niño con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, mientras que con los otros tres dedos mantenemos la posición adecuada de la cabeza.
3. Oxígeno
Toda RCP debería llevarse a cabo con una fuente de oxígeno, al más alto flujo posible, conectada a la bolsa resucitadora.
12.3. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO
Cualquier objeto (sólido o líquido) que entre en la vía aérea va a intentar ser expulsado por el organismo a través de la tos. En ocasiones, este “cuerpo extraño” (trozos de comida, globos, frutos secos o juguetes) va a provocar la obstrucción de la vía aérea que, si no se resuelve, conducirá a una PCR. Si existe certeza o fuerte sospecha de que la vía aérea está obstruida se procederá de la siguiente manera:
1) Si el niño respira espontáneamente se le estimulará para que tosa (niño) o llore (lactante).
2) Si no respira efectivamente, la tos es débil o pierde consciencia, se realizarán las maniobras de desobstrucción tal como se indican a continuación.
12.3.1. Maniobras de desobstrucción en lactantes
1º Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extraño, siempre y cuando sea visible y no exista riesgo de introducirlo más en la vía aérea. Utilizando un dedo a modo de gancho se retirará el objeto.
2º Abrir la vía aérea y comprobar si respira espontáneamente:
- si el niño respira: colocarlo en posición de seguridad y vigilar la respiración.
- si el niño no respira espontáneamente pasar al siguiente punto.
3º Dar 5 insuflaciones de rescate observando el tórax.
- si se moviliza el tórax se continuará con la ventilación.
- si no se moviliza el tórax pasamos al punto 4º.
4º Dar 5 golpes en la espalda: con el lactante en decúbito prono, apoyado sobre el antebrazo, sujetándolo por la mandíbula, con los dedos pulgar e índice, manteniendo la cabeza ligeramente extendida, procurando que esté en posición más baja que el tronco. Los golpes serán dados con el talón de la mano en la zona interescapular.
Protocolo de actuación en obstrucción por cuerpo extraño en lactantes
5º Dar 5 compresiones en el tórax: colocar al niño en decúbito supino sobre el otro antebrazo de manera que la cabeza quede más baja que el tronco. Realizar 5 compresiones torácicas de la misma forma y en el mismo lugar que el masaje cardíaco pero más fuertes, más lentas y en dirección a la cabeza.
6º Examinar la boca y extraer cualquier cuerpo extraño visible y accesible.
7º Abrir la vía aérea y observar si respira espontáneamente.
8º Si no respira, realizar 5 insuflaciones.
9º Si la vía aérea permanece obstruida (no se eleva el tórax), repetir toda la secuencia hasta que se consiga
que entre aire.
12.3.2. Maniobras de desobstrucción en niños
En los niños se sustituyen las compresiones torácicas por compresiones abdominales (maniobra de Heimlich). Puede realizarse con el paciente de pie (si está consciente) o en decúbito supino (si está inconsciente).
Si el niño está consciente, estimularlo para que tosa. Si la tos no es efectiva, el reanimador sujetará al paciente por detrás, rodeando su cintura con ambas brazos. Sitúa un puño en la boca del estómago del paciente, lejos del reborde costal; con la otra mano se agarra el puño y se efectúan 5 compresiones hacia arriba y atrás.
Si el niño está inconsciente:
1º Examinar la boca y ver si existe un cuerpo extraño, retirándolo si es posible.
2º Abrir la vía aérea y comprobar si respira espontáneamente.
3º Si no tienen respiraciones espontáneas, realizar 5 insuflaciones.
4º Si no se consigue ventilar, dar 5 compresiones abdominales.
Tras colocar al niño en decúbito supino, el reanimador se situará a horcajadas sobre sus caderas o a su lado. Girar la cabeza de la víctima hacia un lado. Colocar el talón de la mano en su abdomen en la línea media, entre el ombligo y el apéndice xifoides. Poner la otra mano sobre el dorso de la primera y comprimir el abdomen 5 veces hacia el suelo y el tórax del paciente.
5º Revisar de nuevo la boca y ver si existe un cuerpo extraño, retirándolo si es posible.
6º Abrir la vía aérea y observar si respira espontáneamente.
7º Si no respira, realizar 5 insuflaciones.
8º Si la vía aérea permanece obstruida, repetir toda la secuencia hasta que se solucione la obstrucción.
9º Se considerará que la obstrucción se ha solucionado cuando conseguimos que entre aire con
nuestras ventilaciones o el niño inicia respiraciones espontáneas.
Insistir en:
El primer paso para mejorar el pronóstico de la parada cardiorespiratoria (PCR) es prevenir, reconociendo los pacientes que tienen riesgo de sufrir una PCR, para ello valoraremos los siguientes signos:
Valoración respiratoria:
Aumento de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio
Bradipnea, respiración en boqueadas y apnea
Disminución de los sonidos respiratorios (entrada de aire)
Cianosis
Alteración de la conciencia e hipotonia
2.- Valoración hemodinámica:
Frecuencia cardiaca:
Taquicardia:
> 180 lpm en niños menores de 5 años
> 150 lpm en niños mayores de 5 años
Bradicardia:
< 85 lpm en niños menores de 6 meses
< 80 lpm en niños
< 50 en adolescentes
Hipotensión tensión arterial sistólica
< 70 en lactantes menores de un año
< 70 + 2 x (edad en años) mayores de un año.
Pulsos débiles
Ritmos anormales
Disminución de la perfusión periférica
Piel: relleno capilar mayor de 2 segundos
Palidez-cianosis
Alteración de la conciencia
Flujo urinario menor de un 1 ml/kg/hora
El reconocimiento de la parada cardiorespiratoria se realiza comprobando la ausencia de pulso braquial en los lactantes y mediante barrido de la región carotídea en los niños mayores y la ausencia de respiración espontánea acercando el oído a la boca.
OPTIMIZACIÓN DE LA RCP BÁSICA
1.- Mantener la posición de apertura de la vía aérea
La apertura de la vía aérea se realiza mediante dos maniobras:
Frente-mentón: se sujeta la frente y con los dedos de la mano contraria se tracciona hacia delante y arriba sin cerrar la boca, en lactantes se debe colocar un rodillo debajo para evitar que el occipucio prominente provoque una hiperextensión, en los lactantes el cuello debe estar en posición neutra.
Triple maniobra: es la indicada en los traumatismos craneoencefálicos o sospecha de traumatismo de columna vertebral. Se sujeta la cabeza haciendo eje con la columna en posición neutra y con los dedos situados a nivel mandibular se abre la boca.
2.- Introducción de la cánula orofaríngea (tipo Guedel)
Sólo se debe colocar en pacientes inconscientes, puede inducir el vómito. En lactantes se introduce con la convexidad hacia arriba ayudado por un depresor. En los niños mayores con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llega al paladar blando en ese momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua.
El tamaño adecuado del Guedel es el que coincide con la distancia de la comisura labial al ángulo mandibular.
Prematuro: 00
RN-6 meses: 0
6 meses- 1 año: 1
2 años: 2
2-5 años: 3
5-8 años: 4
Mayores 8 años: 5
3.- Aspirar secreciones
Se debe disponer de una sonda adecuada para cada edad y la aspiración no debe ser superior a 80-120 mm Hg.
4.- Ventilación con resucitador manual
Consta de:
Bolsa autoinflable con válvula de escape para evitar la reinspiración del aire espirado y aplicar presiones elevadas en la vía aérea. Hay tres modelos con capacidades de 250, 500 y 1500/2000 ml.
Reservorio posterior que permite, conectándolo a 15 lpm de flujo de oxígeno ventilar con una Fi O2 casi del 100%.
Se acopla a una mascarilla facial. El tamaño adecuado debe ser el que se acople desde el puente nasal hasta la hendidura de la barbilla. Hay un modelo redondo y otro triangular. La redonda se debe utilizar en niños menores de un año. Por encima de esta edad se utilizará la triangular. Se acopla aplicando el 4º y 5º dedo detrás del ángulo mandibular, el 3º soporta la región mandibular y el primero y segundo la zona nasal y mentoniana de la mascarilla.
La presión que se debe generar es la suficiente con la que objetivemos movimiento del tórax. La frecuencia es de 30 a 40 en recién nacidos, de 20 a 25 en lactantes y entre 15 y 20 en niños.
5.- Soporte circulatorio
Una vez que se ha conseguido el soporte ventilatorio, se comprueba la ausencia de pulso, otra vez, y se inicia el masaje cardiaco, con el niño situado sobre una superficie dura. En los niños, no está indicado el cardiocompresor mecánico, no aporta ventajas y tiene complicaciones. El punto sobre el que se ejerce la presión en niños menores de dos años es en el punto medio de la línea intermamilar, colocando 3 dedos y levantando el superior, se ejerce la presión con los dos restantes, se debe hundir el esternón 1-2 cm. En el niño mayor se sitúa dos dedos por encima del extremo distal del esternón, se apoya el talón de la mano y la otra mano encima, hay que conseguir una depresión entre 3 y 4 c.m. No debe ser una compresión instantánea, debe durar la mitad del tiempo. En niños se realiza preferentemente sincronizada, con relación 5:1. La FC del neonato es 120 lpm, del lactante 100 lpm, del niño mayor 80.
Apoyo al Rcp avanzada a modo de información, pero la decisión siempre será del medico que asiste la emergencia
RCP AVANZADA
1.- Optimización de la apertura de la vía aérea
Consiste en la intubación traqueal que al tratarse de una situación de emergencia se realizará orotraqueal y con fiador. La vía aérea del lactante está en una situación más alta, más anterior, la laringe es más estrecha, más corta y la epiglotis es más larga con un ángulo más agudo con la vía aerea . Por ello en los neonatos y lactantes pequeños, la intubación se debe realizar con pala recta que permite "calzar" la epiglotis.
Antes de la intubación hay que preparar:
Sonda gruesa.
Sonda adecuada para el tubo endotraqueal.
Bolsa autoinflable y mascarilla
Tubo endotraqueal apropiado para la edad del niño y otro inmediatamente inferior de calibre. Se corresponde el calibre, aproximadamente con el dedo meñique del niño. Se utiliza la siguiente fórmula: Nº tubo = 4 + edad en años/4
Fiador Esparadrapo
La técnica es la siguiente:
Posición alineada del paciente con la cabeza en posición neutra en lactantes y ligeramente extendida en niños mayores.
Apertura de la boca con los dedos, se introduce el laringoscopio con la mano izquierda por la comisura labial derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda.
Se avanza hasta la vallécula en niños o hasta calzar la epiglotis en recién nacidos y lactantes.
Se tracciona verticalmente del mango del laringo y se deprime la traquea con el dedo meñique o el ayudante.
Se introduce el tubo endotraqueal hasta 2 cm de haber pasado las cuerdas vocales.
Se comprueba con dos insuflaciones que se mueve el tórax.
Las maniobras de reanimación no se deben interrumpir más de 30 segundos con cada intento de intubación.
Material/edad
RN-6 meses
6 meses-1 año
2-5 años
5-8 años
Más de 8 años
Laringoscopio
Pala recta 0
Recta o curva 1
Curva 2
Curva 2-3
Curva 2-3
Pinzas Magill
Pequeña
Pequeña
Mediana
Grande
Grande
Tubo Nº
3-3.5
4-4.5
4.5-5
5.5-6
Regla edad
Vía de infusión
Vía venosa periférica: es la primera vía a intentar canalizar. En la flexura del codo, dorso de la mano, dorso del pie, cuero cabelludo se puede canalizar con una cánula corta y gruesa que permite una buena perfusión de líquidos y drogas. Sin embargo muchas veces en situaciones de shock es difícil de canalizar y se puede extravasar con las medidas de reanimación.
Vía intraósea: es una vía alternativa cuando no se ha conseguido en 90 segundos una vía venosa. Permite infundir líquidos y medicación, sin embargo, se mueve y es temporal en lo que se consigue otra. Se coloca con agujas especiales 18 y 16 G, dos centrímetros por dentro y debajo de la cresta tibial anterior en niños menores de 6 años y en los niños mayores de esta edad 1-2 cm por encima del maleolo interno.
Vía venosa central: es de elección la vena femoral porque no interfiere con las maniobras de reanimación. Puede intentarse subclavia y yugular pero tiene riesgo de neumotorax e interfiere con las maniobras de reanimación.
Vía intratraqueal: permite la administración de fármacos pero no de líquidos, hay que inyectarla distal en el árbol bronquial y diluida. La dosis de adrenalina debe ser 10 veces la intravenosa.
Venotomia, normalmente no es una alternativa válida en situaciones de emergencia.
Vía intracardíaca: acceso subxifoideo, sólo se usa cuando no se ha conseguido ninguna de las mencionadas anteriormente.
Fármacos
Esenciales en la RCP: Ponen en marcha la actividad cardiaca. La adrenalína es la droga básica al igual que en los adultos. El bicarbonato sódico, cloruro cálcico y atropina se emplean en indicaciones muy concretas.
Antiarritmicos, tienen una papel secundario en la RCP pediátrica.
Utilizados en la estabilización hemodinámica. Se utilizan tras conseguir ritmo cardíaco.
Los más utilizados son isoproterenol, dopamina, dobutamina y adrenalina.
RCP niño con trauma / sospecha trauma
En estos casos, lo primero que se debe realizar es abrir la vía aérea manteniendo la estabilidad de la columna cervical. (tracción de la mandíbula)
Luego hay que evaluar los signos de circulación (color, movimientos, respiración y temperatura) y controlar las hemorragias mediante presión directa de la o las heridas.
Repasemos rápidamente:
Si responde, hay que colocarlo en posición de recuperación, es decir, sobre el costado izquierdo.Si no responde a estímulos:
a) Abrir la vía aérea (inclinación de la cabeza - elevación del mentón) (Fig 1)
b) Evaluar si está respirando
(escuchar, sentir y ver) (Fig 2)
Si no ventila, administrar dos ventilaciones rápidas de 1 segundo de duración (boca a boca, boca a nariz - boca), utilizando dispositivo de barrera (mascarilla que protege al reanimador de posibles infecciones). (Fig. 3)
c) Evaluar pulso braquial
En menores de un año, el pulso se debe buscar en la cara interna del brazo. En niños más grandes se puede buscar en la arteria carótida de la misma forma que en el adulto (Fig. 4)
Si no hay pulso, se deben iniciar compresiones torácicas, presionando con ambas manos enérgicamente hasta deprimir el pecho en forma significativa (tercio inferior esternón), dejando que el tórax recupere la expansión inicial.
En el caso de los lactantes, deben utilizarse ambas manos de manera de rodear el tórax del menor. Luego, hacer presión con los pulgares en el tercio inferior del esternón. (Fig. 5)
Frecuencia aproximada de compresiones: 100 veces por minuto.Frecuencia aproximada de ventilaciones: 20 veces por minuto.Relación compresión/ventilación: 30:2
Mantener reanimación cardiopulmonar por dos minutos o cinco ciclos sin interrupciones. El estado del paciente se puede chequear recién después de dos minutos de ventilación
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